Bonjour

Qui le savait ? Le 10 février dernier les ministres de la Santé et de la Recherche saisissaient par lettre l’Académie nationale de médecine. Elles disaient leurs inquiétudes  quant aux  conséquences d’une pénurie durable de technétium 99m (^99mTc) et sur les moyens d’y remédier. Tous les spécialistes s’accordent pour dire qu’une  telle pénurie pourrait en effet survenir en 2015 – 2020, avec une période critique de 2016 à 2018. Elle aurait des conséquences sanitaires majeures. Que faire ? Réponse de l’Académie de médecine (1)

Médicalement indispensable

Rappel 1 : le technétium 99m (^99mTc) est le principal élément radioactif utilisé en médecine nucléaire pour la réalisation de scintigraphies.. Il est produit à partir du molybdène 99 (⁹⁹Mo) qui se transforme en technétium 99 de période courte. Actuellement, près de 75% des examens scintigraphiques utilisent le ^99mTc avec des indications qui recouvrent pratiquement tous les domaines de la médecine (notamment oncologie, cardiologie, neurologie, endocrinologie, rhumatologie, pneumologie, néphrologie, urologie, gynécologie), apportant des renseignements fonctionnels et métaboliques qu’aucune autre technique d’imagerie ne peut fournir.

Rappel 2 : réparti sur 220 centres, le parc français des dispositifs d’imagerie scintigraphique comprend 460 gamma-caméras tomographiques (TEMP), optimisées pour les examens utilisant ^99mTc, et 118 tomographes à Emission de Positons couplés à un scanner (TEP-TDM), optimisés pour la détection des photons d’annihilation des positons. Les gamma-caméras TEMP effectuent environ 1 100 000 examens par an et les TEP-TDM environ 235 000.

Pénurie certaine de 2016 à 2018

« Au niveau mondial, la production de ⁹⁹Mo (source de ^99mTc) n’est assurée actuellement que par neuf réacteurs dont, en France, Osiris qui couvre 10 à 12% de la demande mondiale, souligne l’Académie de médecine. Cinq de ces réacteurs représentent à eux seuls 90 à 95% de la production mondiale de ⁹⁹Mo. Tous ont plus de 43 ans d’âge et connaissent des arrêts, planifiés ou non, de plus en plus longs et de plus en plus fréquents. Si, en fonctionnement normal, ces réacteurs couvrent les besoins, il suffit de l’indisponibilité d’un petit nombre d’entre eux pour entrainer une pénurie de ^99mTc, comme celle que nous avons connue en 2007-2008. »

Il faut ici préciser que l’autorisation de fonctionnement du réacteur Osiris court jusqu’en fin 2015 et que le réacteur Jules Horovitz du CEA, qui doit le remplacer, ne sera opérationnel qu’en 2018-2020. De plus, le réacteur canadien NRU doit cesser son activité en octobre 2016, et le réacteur belge BR2 doit être en maintenance pendant dix-huit mois en 2015-2016. Une période de pénurie est donc certaine de 2016 à 2018 si rien n’est fait pour la prévenir.

Six impossibilités médicales majeures

Plusieurs sociétés médicales savantes (comme celles de médecine nucléaire, de pédiatrie et de rhumatologie) ont déjà annoncé qu’une  une pénurie durable de technétium rend impossibles certaines indications majeures. Il s’agit ici  :

. de la détection du ganglion sentinelle, pratiquement systématique lors du traitement chirurgical de patientes atteintes de cancer du sein, ce qui représente environ 55 000 examens par an. L’enjeu est d’éviter un curage ganglionnaire inutile et souvent invalidant de tous les patients ayant une contre-indication aux produits de contraste radiologiques, notamment les patients diabétiques atteints d’insuffisance rénale ou traités par la metformine ;

. de la détection de l’origine  d’une hyperparathyroïdie, ce qui représente plusieurs milliers d’examens par an en France. En complément de l’échographie, la scintigraphie reste l’examen fondamental pour guider le traitement chirurgical ;

. de la plupart des scintigraphies de l’enfant (principalement osseuses et rénales) ;

. de la scintigraphie rénale, qui permet d’évaluer la fonction séparée des deux reins, notamment en cas de néphrectomie à faire en urgence, pour le suivi des greffes rénales ou encore le bilan avant prélèvement chez les donneurs vivants. On en compte plusieurs milliers de cas par an en France ;

. de la recherche d’embolie pulmonaire chez la femme enceinte, dans un contexte qui met en jeu le pronostic vital de la mère et de l’enfant. Plusieurs milliers d’examens par an sont ainsi réalisés, la technique isotopique étant préférable au scanner avec injection qui peut perturber gravement la thyroïde du fœtus ;

Scintigraphies osseuses et cardiaques

« D’autres examens sont en théorie substituables, notamment par des examens TEP, mais avec un surcoût très significatif, et surtout l’impossibilité de faire face à la demande considérable que cela représenterait étant donné le trop faible nombre de TEP installés en France » souligne l’Académie.  A savoir :

. La scintigraphie osseuse (à la base du dépistage des métastases, notamment des cancers mammaires ou prostatiques) pourrait être remplacée par un TEP au fluorure de sodium. Mais cela représente environ 495 000 examens annuels, à répartir sur 118 TEP, soit près de 4200 examens supplémentaires, pour des machines qui en réalisent actuellement en moyenne 2500. Cette augmentation d’activité serait impossible pour des raisons de disponibilité des TEP et des équipes médicales et paramédicales. S’ajoute à cet état de fait une différence très importante de coût entre le ^99mTc et une scintigraphie osseuse en TEP au fluorure de sodium avec un surcoût total qui pourrait atteindre 150 000 000 d’euros par an..

.  Les scintigraphies cardiaques utilisant des traceurs marqués au ^99mTc. Ce sont environ 275 000 examens par an, utilisant soit des traceurs marqués au ^99mTc, soit du Thallium 201 (²⁰¹Tl) qui permettent d’évaluer la perfusion du myocarde pour le diagnostic et la surveillance d’une insuffisance coronaire. La substitution du ^99mTc par le ²⁰¹Tl est possible. Elle a cependant un coût plus élevé et elle entraîne une dose de rayonnement supplémentaire, sauf avec les nouvelles gamma-caméras CZT lesquelles ne représentent qu’environ 6% du parc installé.

Que diront les Verts ?

Conclusion 1 : « pour la majorité des examens scintigraphiques utilisant actuellement des traceurs marqués au ^99mTc, la substitution en cas de pénurie durable serait impossible, avec des conséquences graves pour les dizaines de milliers de patient(e)s qui ne pourraient pas bénéficier de ces examens ».

Conclusion 2 : « l’Académie nationale de Médecine recommande que les pouvoirs publics mettent en œuvre les mesures permettant de prévenir la pénurie annoncée de ^99mTc et d’assurer une disponibilité durable de cet élément radioactif incontournable pour la prise en charge de dizaines de milliers de patients ».

On attend la réponse du gouvernement. Et incidemment la lecture que feront de cette situation les responsables du mouvement EELV, qu’ils soient ou non membres de la coalition  gouvernementale.

A demain

(1) Le groupe de travail de l’Académie était constitué des Prs André Aurengo, Chef du service de Médecine nucléaire du groupe hospitalier Pitié-Salpêtrière à Paris, Membre de l’Académie de médecine ;  Alain Astier, Chef du pôle Pharmacie à Usage Intérieur de l’hôpital Henri-Mondor à Créteil, Membre de l’Académie de Pharmacie ; Jean-Philippe Vuillez, Service de Médecine nucléaire du CHU de Grenoble, Président de la Société Française de Médecine Nucléaire et imagerie moléculaire ; Olivier Mundler, Chef du service de Médecine nucléaire de l’hôpital de la Timone à Marseille ; Gérald Bonardel, Services de Médecine nucléaire du Centre Cardiologique du Nord et du Centre Hospitalier de Saint-Denis. Secrétaire général de la Société Française de Médecine Nucléaire et imagerie moléculaire.