Stéthoscope : à bout de souffle ?

Bonjour

La première fois où nous avons traité, ici, du stéthoscope c’était avec Jaddo. Elle faisait alors partie des « cent françaises les plus influentes ». Une initiative de Slate.fr. Avec Jaddo la médecine changeait mais le stéthoscope était toujours en couverture de son livre. Influence ?  Jaddo et son blog étaient classés juste derrière Mireille Faugère, directrice générale de l’AP-HP, derrière Laure Adler et juste devant  Mylène Farmer.

Neuf mois plus tard. Mireille Faugère est partie diriger sous des cieux plus cléments, remplacée par qui l’on sait. Laure germanopratine et Mylène chante. Jaddo ? Elle est en fugue. Il nous reste nos stéthoscopes. Pour combien de temps encore ?

Louvre

On sait beaucoup du stétho. Presque tout. Il a été inventé le 17 février 1816 par le Dr René-Théophile-Hyacinthe Laennec qui fêtait ce jour-là ses trente-cinq ans. Il allait mourir dix ans plus tard, de tuberculose. L’époque était encore à la fatalité.

Pourquoi « le 17 février 1816 » ? Laennec, né à Quimper, a son illumination en observant des enfants. Ils  jouent dans les décombres des guichets du Louvre. L’oreille collée à l’extrémité d’une poutre, ils écoutent les sons transmis par le bois qu’un autre gratte avec une épingle. Laennec s’arrête. Regarde. Comprend. Ses maîtres viennent de lui enseigner la percussion, il découvre et enseignera l’auscultation. Ce sera une forme de révolution acoustique qui sauvera bien des vies – une révolution dont nous ne sommes pas encore sortis.

Poitrine

La légende est écrite. De retour à l’Hôpital Necker, Laennec est au chevet d’une patiente cardiaque. Il réclame une feuille de papier, la roule en cylindre, appuie une extrémité sur la poitrine de la malade et place l’autre contre son oreille. Voici que lui parviennent, amplifiés et avec netteté, les sons des battements du cœur et ceux des inspirations-expirations des poumons. C’est la première auscultation médiate – par opposition à l’auscultation immédiate où la tête du médecin est collée sur la poitrine du patient. Une opération qui voyait fréquemment le médecin placer un mouchoir entre son oreille et la peau du malade. Pudeur et cérémonie.

Laennec baptise stéthoscope son invention (du grec stethos, poitrine). Il en élabore un premier, en bois, puis l’améliore au fil de différents modèles. En moins de deux ans il élabore toute notre sémiologie pulmonaire. Ce Breton entend les vents, les comprend. Son instrument acoustique permet, sans danger et autant de fois qu’on le veut, d’entrer dans l’intimité d’un bloc cœur-poumon alors quasi inaccessible. Deux siècles plus tard, sa classification des sons pulmonaires normaux et pathologiques (râles, sifflements, bourdonnements, tintement métallique, etc.) n’a rien perdu de son actualité.

Tintement métallique

Comment résister aux charmes du «tintement métallique de Laennec» ? Littré, qui ne se trompe jamais, le définira : «Laennec appelle ainsi un tintement analogue à celui d’une petite cloche ou d’un verre qui finit de résonner, tintement qui retentit dans le tube du stéthoscope, ou, sans stéthoscope, à l’oreille appliquée contre la poitrine». Qui l’a entendu une fois ne l’oubliera pas. Pas plus que la poétique sémiologique.

Le plus étonnant alors, le plus redoutablement signifiant seront les résistances médicales à cette avancée. Une version a minima de la tragédie préalable de Semmelweis.[1] Pourquoi s’éloigner du corps du malade ? Et comment accepter que cet éloignement puisse permettre de mieux entendre, de mieux comprendre ce qui se trame en son sein ? Georges Canguilhem a-t-il véritablement vu, dans l’invention du stéthoscope par Laennec, le début de l’éclipse « du symptôme par le signe » (Rev Med Suisse 2008;4: 1179) ? Ne faut-il pas plutôt distinguer, dans ces quelques centimètres amplificateurs, une marche supplémentaire vers l’objectivation-distanciation du patient ? Avec en prime l’abandon du mouchoir médical de la pudeur hygiénique.

Demain

L’histoire piaffe. De nombreuses améliorations sont rapidement apportées (adaptateurs en ivoire, tube flexible…) mais il faut attendre le milieu du XIXe siècle pour voir apparaître le stéthoscope à deux oreilles (bi-auriculaire) dont le principe est toujours d’actualité. Le plus célèbre est aujourd’hui celui mis au point au début des années 1960 par un cardiologue américain avec double pavillon réversible. Il est désormais omniprésent dans la pratique médicale, qu’il s’agisse du cœur, des poumons, de l’abdomen, du fœtus ou de la tension artérielle.

Omniprésent certes, mais demain ? Dans un éditorial de la dernière livraison de la revue Global Heart,[2] les Prs Jagat Narula et Bret Nelson (Mount Sinaï School of Medicine, New York) laissent entendre que ses jours sont peut-être comptés. L’invention durable de Laennec résistera-t-elle encore longtemps à l’avènement des ultra-sons et de l’échographie, d’appareils de moins en moins volumineux, de moins en moins coûteux ? A quand le stéthoscope jetable ?

 Smarthétoscope

«Les conditions sont réunies pour un bouleversement, assurent nos deux médecins. Les vinyles ont été remplacés par les cassettes audio, puis par les CD et par les MP3. Le stéthoscope finira par s’incliner de la même manière face à l’échographie. Les étudiants en médecine vont s’entraîner à utiliser ces appareils portables pendant leurs études précliniques. Puis ils auront accès à des anatomies et des physiologies vivantes qui n’étaient jusqu’ici consultables que via des simulations. Ces étudiants verront l’avènement d’une échographie guidée par une ultrasonographie ciblée. Puis une fois en position d’autorité, ils réaliseront peut-être que le potentiel de cette technologie aujourd’hui balbutiante est encore bien plus étendu.»

A quand le stéthoscope jetable ? A quand le smarthétoscope ? Qui, le 17 février 2016, sera devant le Louvre pour célébrer la mémoire de Laennec ?

A demain
[1] A noter une édition toujours disponible et accessible (7 euros) de la thèse de Louis-Ferdinand Destouches soutenue en 1924 et consacrée à la vie et à l’œuvre de Philippe Ignace Semmelweis : Céline L.F. Semmelweis. Belle préface de Philippe Sollers. Paris : Gallimard, 1999.

[2] Nelson BP, Narulay J. How relevant is point-of-care ultrasound in LMIC ? Global Heart 2013;8:287-8.