Conflits d’intérêts : le mariage compliqué du PDG de l’Inserm et de la ministre de la Santé

 

Bonjour

Personne n’y avait donc, en haut lieu, pensé ? « Peut-on être la ministre de tutelle de… son mari ? » demande, jésuitiquement, La Croix (Pierre Bienvault). Et voici une affaire qui vient compliquer les lendemains de la constitution du gouvernement « Edouard Philippe I ». Où l’on découvre que la « société civile » soulève, elle aussi, des situations de conflits d’intérêts que l’éthique politique ne peut plus ignorer. 1

« La question se pose de manière très concrète depuis l’entrée au gouvernement d’Agnès Buzyn, nommée au portefeuille des Solidarités et de la Santé, explique La Croix. En effet, elle est aussi mariée au Pr Yves Lévy, président-directeur général de l’Institut national de la santé et la recherche médicale (Inserm). Or, cet important organisme public est placé sous la double tutelle du ministère de la Recherche et de la Santé. Bref, le Pr Lévy est désormais sous la tutelle de sa femme, ce qui n’est pas sans poser un problème à un moment où la prévention des conflits d’intérêts des ministres est une priorité affichée par le président de la République. »

Quitter la salle

Agnès Buzyn, hier encore à présidente du Collège de la Haute Autorité de santé (HAS) assure que la question sera vite réglée. Elle ajoute aussi que son mari sera maintenu dans ses fonctions. « Le problème est clairement identifié et va être traité. Il appartient maintenant au secrétariat général de l’Elysée d’examiner quelle est la modalité juridique la plus adaptée. Mais une chose est certaine : Mme Buzyn n’aura pas à prendre de décisions concernant l’Inserm » a déclaré à La Croix le cabinet de la nouvelle ministre.

Comment régler ce conflit d’intérêt ? On peut imaginer le « déport systématique », du verbe déporter dans son acception se désister, se départir. C’est une procédure prévue par la loi du 29 décembre 2011 de renforcement de sécurité sanitaire (gouvernement Fillon). Le cas le plus fréquent est celui des médecins experts consultants  pour des laboratoires pharmaceutiques. Le cas échéant ils doivent (désormais) quitter la salle pour ne pas être juge et partie. Mais imagine-t-on raisonnablement une telle procédure pour une ministre ayant une tutelle continue sur son mari ?

« Pour un ministre de la Santé, l’Inserm n’est pas un domaine occasionnel, mais un sujet d’activité quasi quotidien, observe Le Monde (François Béguin, Paul Benkimoun). La prédécesseure d’Agnès Buzyn, Marisol Touraine, avait obtenu, non sans discussions, que la gouvernance du programme hospitalier de recherche clinique, qui fonctionne sur des fonds provenant de l’objectif national des dépenses d’assurance-maladie gérés par les services du ministère de la santé, reste entre les seules mains de ce dernier plutôt que d’être partagée avec l’Inserm-Aviesan. Une alliance qui regroupe des organismes de recherche publics. »

Terrain à déminer

Il faudra trouver autre chose. Une piste, selon La Croix : un décret du 16 janvier 2014 relatif à la prévention des conflits d’intérêts dans l’exercice des fonctions ministérielles (signé Jean-Marc Ayrault). Un ministre estimant se trouver en situation de conflit doit en informer par écrit le Premier ministre en « précisant la teneur des questions pour lesquelles il estime ne pas devoir exercer ses attributions ». Un décret détermine alors les attributions que le Premier ministre exerce en lieu et place du ministre intéressé. Édouard Philippe exercerait alors la cotutelle de l’Inserm avec le ministre de la recherche.

Il semble que la ministre penchait initialement pour la solution du déport systématique ». L’affaire se règlerait, dit-on à l’échelon suprême : le secrétariat général de l’Elysée. Reste la question initiale : comment comprendre, à l’heure affichée de la transparence absolue et de l’éradication des conflits d’intérêts que le terrain n’ait pas été déminé avant l’annonce de la composition du gouvernement ?

A demain

1 C’est Gilles de Margerie, 61 ans qui sera le directeur de cabinet d’Agnès Buzyn. Gilles de Margerie est ancien élève de l’Ecole normale supérieure et de l’ENA.  Il a débuté sa carrière en tant qu’inspecteur des finances avant d’occuper différentes fonctions dans le secteur public, notamment directeur adjoint au cabinet de Roger Fauroux au ministère de l’Industrie et conseiller technique en charge des affaires industrielles au cabinet de Michel Rocard. Il a rejoint le monde bancaire d’abord chez Rothschild et Cie Banque, puis à la Banque Lazard en 1992, et à la banque Indosuez à partir de 1994.  En 2001, il devient directeur général adjoint de Crédit Agricole Indosuez, et rejoint Crédit Agricole SA comme directeur financier en 2002, poste qu’il occupe jusqu’en 2007. De 2007 à 2011, il est membre du comité exécutif de Crédit Agricole SA.

Depuis 2013, il occupait le poste de directeur général adjoint chez Humanis. Il est membre de plusieurs think-tank (comme les Gracques) ou du club En Temps Réel. « Il a participé, sous la conduite du directeur général, Jean-Pierre Menanteau, lui aussi énarque, au redressement financier d’Humanis- l’équilibre des comptes a été retrouvé pour l’exercice 2016- et à la fusion opérationnelle des trois entités qui composaient le groupe (Novalis-Taitbout, Aprionis et Vauban-Humanis) » explique L’Opinion.  Le Monde ajoute : « Son profil d’assureur fait déjà réagir, les médecins craignant notamment le poids pris par les complémentaires santé (mutuelles, institutions de prévoyance, assurances privées) dans leur secteur. »

La Fondation Jérôme-Lejeune mérite-t-elle toujours d’être reconnue «d’utilité publique» ?

 

Bonjour

Une forme de violence médiatique s’exprime aujourd’hui dans le sillage du politique. Fait sans précédent (ou presque) elle atteint, en France, les sphères scientifiques et éthiques. Dans une tribune publié aujourd’hui par Le Monde, cent quarante-six médecins et chercheurs 1 (dont une trentaine d’académiciens et de professeurs au Collège de France, et plusieurs présidents de sociétés savantes) dénoncent certains des aspects de l’action de la Fondation Jérôme-Lejeune – plus précisément les procédures judiciaires lancées contre des autorisations accordées pour des recherches menées sur des embryons humains.

Fait notable, et qui constitue une première : les signataires demandent aux pouvoirs publics de « reconsidérer » la reconnaissance d’utilité publique attribuée à cette fondation lors de sa création en 1996. La Fondation Jérôme-Lejeune est  reconnue d’utilité publique depuis 1996, agit pour les personnes atteintes de déficiences intellectuelles d’origine génétique. Se déclarant au service des malades et de leurs familles, elle poursuit trois objectifs : « chercher, soigner, défendre ». Elle dispose de moyens financiers, soutient des recherches expérimentales et cliniques et a fondé un centre de consultations médicales prenant en charge de nombreux patients, notamment ceux porteurs de trisomie 21.

Mais la Fondation a aussi, ces dernières années, développé une nouvelle stratégie, nettement plus agressive sinon radicale, au service de ses convictions religieuses, philosophiques et éthiques : elle cherche à bloquer les recherches sur l’embryon et les cellules souches embryonnaires humaines. Et ce en multipliant les procédures juridiques pour faire annuler les autorisations de recherche accordées par l’Agence de biomédecine – institution en charge de l’application et du garant des dispositions de la loi française de bioéthique. Les auteurs de la tribune observent et dénoncent une forme de radicalisation de cette Fondation. La parole est d’autre part donnée aux deux camps dans les colonnes du quotidien (Gaëlle Dupont).

Caricatures

Tout en reconnaissant à la Fondation Jérôme-Lejeune et à ses membres « la liberté d’avoir les opinions qu’ils souhaitent et de pouvoir les exprimer publiquement » ils qualifient de « souvent caricaturales » les déclarations de cette Fondation et de son président. Ils « regrettent » que les prises de position de cette fondation « dénaturent et dégradent le débat éthique qu’il convient de mener sur les évolutions des sciences de la vie et de la santé ». Ils « constatent » que les actions menées par la Fondation sont « peu compatibles avec les échanges qui ont lieu habituellement entre scientifiques et médecins – et qui contribuent à la découverte de nouvelles connaissances et de nouveaux traitements ». Ils condamnent, enfin, « les actions entreprises par cette fondation qui cherchent à empêcher de mener à bien des recherches scientifiques réalisées dans le cadre des lois en vigueur ».

En pratique, ils « demandent aux pouvoirs publics de reconsidérer la reconnaissance ‘’d’utilité publique’’ » qui lui a été attribuée il y a vingt ans. Ils appellent « les responsables des institutions scientifiques et universitaires publiques à s’interroger sur les collaborations qu’ils peuvent développer avec elle ». Ils invitent « les médecins et chercheurs à bien s’informer des déclarations et de la signification de ses actions dans le champ éthique, sociétal et politique avant d’engager quelque activité que ce soit en lien avec elle ». Ils attirent, enfin, « l’attention des donateurs sur le fait qu’une partie de leurs dons contribue à financer des actions sans rapport avec la compréhension et le traitement des déficiences intellectuelles d’origine génétique ».

Jacques Testart

Ce sont là une stratégie et un objectif qui ne laissent guère place au doute. C’est aussi le démonstration, confirmée, de l’impossibilité d’un dialogue entre deux conceptions de la licéité de la recherche sur l’embryon humain. Mais c’est aussi le symptôme de l’émergence de nouvelles et inquiétantes expressions des tensions montantes dans de nouveaux pans de la société française –  phénomènes qui ne sont pas sans faire songer aux affrontements autour de la dépénalisation de l’avortement dans une France alors en mutation.

L’affaire loin d’être finie, ne fait que commencer. Cette tribune sera-t-elle intégrée dans les tourmentes médiatiques de l’actuelle campagne présidentielle française ? Demandera-t-on aux candidats s’ils sont « pour ou contre la recherche sur l’embryon » ? Que répondront MM Macron, Fillon, Mélenchon et Hamon à la question de savoir si, au pouvoir, ils feraient le nécessaire pour ne plus reconnaître « l’utilité publique » de cette Fondation ? Qu’en dira Mme Le Pen ? Ainsi attaquée et cernée comment cette Fondation réagira-t-elle ? Adoptera-t-elle la position du martyr ? Que diront  de tout cela Libération, Le Figaro, Esprit et  La Croix ? Quelle sera l’analyse de Jacques Testart ?

A demain

1 Premiers signataires : Yves Agid, Etienne Baulieu, Yehezkel BenAri, Florence Brugnon, Georges David, John De Vos, Anne Fagot-Largeault, Patricia Fauque, Alain Fischer, René Frydman, Alain Gougeon, François Gros, Pierre Jouannet, Nicole Le Douarin, Cécile Martinat, Israël Nisand, Marc Pechanski, Alain Prochiantz, Jean Paul Renard, Nathalie Rives, Virginie Rouiller-Fabre, Alain Tedgui et Jean Didier Vincent On trouvera ici la liste complète, publiée par Le Monde, des médecins et chercheurs signataires de la tribune

 

Psychiatrie : que faire quand l’isolement et la contention mécanique sont nécessaires ?

 

Bonjour

Spécialité médicale éminemment politique, la psychiatrie est aujourd’hui radicalement absente de la sphère politicienne. Son nom n’est jamais prononcé dans les torrents verbeux de la campagne présidentielle. Dans les gazettes ? Elle ne figure plus que dans quelques rubriques : les faits divers sanglants et quelques procès de cour d’assises. On l’avait toutefois retrouvée ici ou là, ces dernières années (dans La Croix et Libération notamment) au travers de la question, médicale, légale et éthique, de la « contention des malades » 1 Une question enfin abordée de manière pragmatique par la Haute Autorité de Santé – un travail original, éthique et politique qui doit être salué 2.

« L’évolution de la psychiatrie se caractérise par d’importants progrès en matière de prises en charge plus précoces, ouvertes sur la cité et plus efficaces. Elles impliquent de plus en plus les patients et leurs proches en améliorant le pronostic des troubles mentaux les plus sévères, écrit la HAS.  Aujourd’hui, le plus fréquemment, l’hospitalisation ne correspond qu’à un temps limité des prises en charge souvent pour des tableaux cliniques décompensés. Les différentes réponses en termes de soins doivent s’appuyer sur la relation et la participation du patient. Le recours à une mesure d’isolement ou de contention ne peut se justifier qu’en dernier recours, au terme d’un processus de désamorçage d’un tableau clinique critique. »

Fatalité asilaire

 Dans un tel contexte le recours aux mesures d’isolement et de contention psychiatriques est devenu un sujet hautement sensible. Ce qui était jadis tenu pour une fatalité asilaire (la « camisole ») ne peut plus l’être aujourd’hui. Le respect des libertés individuelles entre ici en conflit avec le rôle et la fonction des intervenants, la légitimité de telles mesures, la sécurité du malade et celle d’autrui. Reste la question de la fréquence de ces situations de contentions. « Les données épidémiologiques/statistiques sont rares et aucun suivi n’existait jusqu’à présent mais il semble que le recours à l’isolement et la contention soit en recrudescence, avec des situations inégales d’une région à l’autre, d’un établissement à l’autre, voire d’un service à l’autre. »

De fait, depuis plusieurs années, diverses autorités attirent l’attention sur les recours aux mesures d’isolement et de contention, considérant que leur usage n’est pas toujours motivé par des raisons thérapeutiques et qu’il convient de les encadrer. Ce fut le cas du Contrôleur général des lieux de privation de liberté et du Comité européen pour la prévention de la torture qui, depuis plusieurs années, dénoncent « un usage non systématiquement justifié de ces mesures ». C’est dans ce contexte et pour répondre à la nécessité d’un encadrement plus rigoureux de ces mesures que la Direction Générale de la Santé et celle de l’Organisation des Soins ont dans leur demandé à la HAS de travailler le sujet.

On entend bien que l’angélisme n’est pas ici de mise. Ces « pratiques thérapeutiques » peuvent « être considérées comme indispensables dans certaines situations ». Pour autant cette nécessité, et la violence qui la sous-tend, ne saurait tout justifier. Cette contrainte nécessaire pour les personnes concernées justifie, précisément, que ces pratiques soient « particulièrement encadrées et envisagées dans des conditions très précises ». Comment, en d’autres termes, maintenir dans les espaces psychiatriques un état de droit, une déontologie et une éthique dans les espaces psychiatriques.

« Soins sans consentement »

L’essentiel ? En France, 400 000 personnes sont hospitalisées chaque année dans des établissements et services psychiatriques. Les épisodes de violence des patients hospitalisés, lorsqu’ils surviennent, affectent autant les soignants que ces patients. Pour la HAS les mesures d’isolement et de contention « ne doivent s’appliquer qu’aux patients hospitalisés en soins sans consentement » et ce « en dernier recours ».

L’isolement et la contention ne sauraient être que des mesures d’ultime recours, mises en œuvre quand l’ensemble des mesures de prévention des épisodes de violence a échoué. Et les différentes recommandations pratiques formulées par la HAS visent « à améliorer la prise en charge des patients et la qualité des soins, et à veiller au respect de leurs droits fondamentaux ainsi qu’à leur sécurité ». Extraits :

« Il doit s’agir de faire face à un danger important et imminent pour le patient ou autrui. L’utilisation de la contention et de l’isolement ne peut avoir lieu que pour une durée limitée, après une évaluation du patient, sur décision du médecin présent. Si ce n’est pas un psychiatre, la confirmation de cette décision par un psychiatre doit intervenir dans l’heure. La contention ne peut être mise en place que dans le cadre de l’isolement. 

« L’objectif de ces mesures ne peut en aucun cas être de punir, humilier ou établir une domination sur des patients ou de résoudre un problème organisationnel comme un manque de personnels. La HAS encourage les établissements de santé à aménager des espaces d’apaisement dans les unités de soins afin de constituer une étape supplémentaire de désescalade avant l’isolement et la contention.

« À l’initiation de la mesure d’isolement, l’indication est limitée à 12 heures (6 heures pour la contention). Si l’état de santé du patient le nécessite, la décision et la fiche de prescription doivent être renouvelées dans les 12 heures (6 heures pour la contention). En cas de prolongation, la décision et la fiche de prescription doivent être renouvelées toutes les 24 heures. Les isolements de plus de 48 heures et les contentions de plus de 24 heures doivent rester exceptionnels. »

Registres

On ajoutera que la mise en place d’une mesure d’isolement doit être effectuée dans des conditions de sécurité suffisantes pour le patient et l’équipe de soins dans un lieu dédié adapté, un espace d’isolement qui permette le repos et l’apaisement. La contention mécanique doit être faite dans cet espace. Enfin, il est primordial que le patient en situation d’isolement ou de contention bénéficie d’une surveillance accrue avec au minimum deux visites médicales toutes les 24 heures.

Par ailleurs (comme le prévoit la loi de modernisation du système de santé) chaque mesure d’isolement ou de contention devra être recensée dans un registre en préservant l’anonymat du patient. Ce registre mentionnera le nom du psychiatre ayant décidé cette mesure, sa date et son heure, sa durée et le nom des professionnels de santé ayant surveillé le patient.  La HAS ne désespère pas : de tels registres devraient, à terme, permettre un meilleur recueil de données relatives à ces pratiques. Dans l’attente on peut s’interroger sur les raisons qui font que le spectacle politique, alors même qu’il s’en nourrit, est devenu allergique à la psychiatrie.

A demain

1 « Une épidémie de « contentions physiques » en milieu psychiatrique et hospitalier est annoncée » Journalisme et santé publique 18 septembre 2015

2 « Isolement et contention en psychiatrie générale. Méthode Recommandations pour la pratique clinique » Haute Autorité de Santé. Février 2017.

 

 

Ethique et diagnostic prénatal : jusqu’où laisser détecter l’ADN fœtal dans le sang maternel ?

 

Bonjour

« Qu’Emmanuel Macron fasse preuve d’immobilisme ou pas, ses déclarations sur la bioéthique à La Croix ne changeront rien au fait que la loi doit être révisée en 2018 » confie un haut responsable sanitaire français. Il ajoute que l’un des dossiers techniques parmi les plus délicats dans ce domaine va, très prochainement, connaître de nouveaux développements : celui du diagnostic prénatal mis en œuvre avec des nouvelles techniques qualifiées de « non invasives ». Les différentes institutions en charge de l’instruction ont remis leur copie et le politique va trancher quant aux nouvelles modalités de dépistage proposé à toutes les femmes enceintes – et pris en charge par la collectivité.

Le sujet devait aussi être traité, sous un autre angle, lors de la séance thématique « Intérêts et limites de l’étude de l’ADN/ARN en biologie médicale en 2017 » organisée aujourd’hui 15 mars par l’Académie de pharmacie avenue de l’Observatoire à Paris. Une communication du Pr Damien Sanlaville (service de génétique, Centre de biologie et de Pathologie Est, Lyon) sur le thème « Indications de la détection de l’ADN fœtal dans le diagnostic prénatal ». C’est là un parfait résumé de la situation qui prévaut en France, vingt ans après un saut technologique d’importance.

Vingt ans après

C’est en effet en 1997 qu’a été identifiée la présence d’ADN fœtal libre circulant dans le sang maternel 1. Ceci a conduit au développement de plusieurs tests génétiques. Ces tests ont pour principal avantage de ne pas être invasifs et d’éliminer le risque de fausses couches lié au prélèvement de villosités choriales (choriocentèse) ou de liquide amniotique (amniocentèse). Les premiers tests développés furent des tests basés sur la recherche d’une séquence génomique absente du génome maternel.

« Par la suite se sont développés des tests de dépistage en particulier grâce à la mise au point des techniques de séquençage massif en parallèle (NSG, Next Generation Sequencing), explique le Pr Sanlaville. Le test le plus médiatisé est sans aucun doute le DPNI pour la trisomie 21. Le terme DPNI sous-entend dépistage prénatal non invasif de la trisomie 21. Il s’agit toutefois d’un mauvais terme, car le test de dépistage combiné du premier trimestre est également un test non invasif. »

Le Pr Sanlaville précise que le terme anglo-saxon est « cell-free DNA (cfDNA) based non-invasive prenatal testing » résumé souvent par NIPT (Non Invasice Prenatal test). Pour sa part la Haute Autorité de Santé recommande la formule « test ADN libre circulant dans le sang maternel dans le dépistage de la trisomie 21 fœtale ». « De nombreux articles scientifiques ont validé l’intérêt et l’efficacité de ce test, ajoute-t-il. Par ailleurs, ce test est devenu disponible en France il y a environ 3 ans et son coût ne cesse de baisser. »

Propositions commerciales

On sait d’autre part environ 700 000 femmes enceintes effectuent un test de dépistage de la trisomie 21 et qu’environ 45 000 caryotypes fœtaux sont réalisés sur les 800 000 grossesses annuelles. Après une longue période d’études et de réflexions la Haute Autorité de Santé va très prochainement publier des recommandations sur l’utilisation des nouveaux tests pour le dépistage de la trisomie 21. Mais il faut aussi déjà tenir compte de l’évolution très rapides des techniques et de leurs possibilité diagnostiques.

Outre la trisomie 21, ces tests non invasifs permettent de rechercher bien d’autres anomalies chromosomiques, dont des anomalies des gonosomes. Actuellement certaines publications montrent même que, sur ce type de prélèvement, il est possible d’obtenir des informations équivalentes à celle obtenue sur un caryotype fœtal après prélèvement invasif, explique le Pr Sanlaville. Il ajoute que ces tests non invasifs peuvent également identifier des variations nucléotidiques dans un gène et qu’il est maintenant possible de proposer un test non invasif pour un le diagnostic prénatal d’une pathologie moléculaire comme l’achondroplasie ou encore la mucoviscidose.

« Nul doute que les progrès technologiques associés à la forte demande parentale et sociétale, en plus de l’aspect mercantile, vont augmenter dans les années à venir l’utilisation de ces tests non invasifs en période prénatale, ajoute ce spécialiste. Il sera nécessaire de rester vigilant au niveau éthique afin que ces tests restent prescrits dans un contexte médical et soient donc encadrés. » Comment mieux dire ? Or les responsables de cet encadrement ne sont pas sans connaître, ici, l’évolution rapide du marché et les propositions commerciales d’ores et déjà faites publiquement par des structures médicales privées. C’est dire si l’immobilisme ne peut, ici, tenir lieu de politique.

A demain

1 Lo, Y.M., Corbetta, N., Chamberlain, P.F., Rai, V., Sargent, I.L., Redman, C.W., and Wainscoat, J.S. (1997). Presence of fetal DNA in maternal plasma and serum. Lancet 350, 485–487.

 

Emmanuel Macron lève enfin le voile politique sur sa vision de la bioéthique. Que voit-on ?

Bonjour

Après avoir, dans un journal dominical, confessé que la politique était mystique, qu’allait-il bien pouvoir dire de la bioéthique ? Sans surprise il s’exprime  dans La Croix (propos recueillis par Guillaume Goubert, Corinne Laurent et Sébastien Maillard). Le quotidien catholique commence l’entretien par la question de la fin de vie. Depuis le Palais de l’Elysée et son bureau de secrétaire général adjoint l’ancien banquier a vu François Hollande tricoter à distance la loi consensuelle qui a pris le nom des députés Alain Claeys et Jean Leonetti. Il n’en avait jamais rien dit. Et maintenant ? Veut-il « aller plus loin », marcher vers le suicide médicalement assisté ? Emmanuel Macron ne dit rien sur le fond mais sait parler :

« Sur ce sujet, céder aux oukases des uns ou des autres n’est pas une bonne chose. Il faut tirer les enseignements des cas spécifiques aujourd’hui débattus, respecter les convictions personnelles et religieuses de chacun, entendre aussi ce que disent les professionnels de santé.

Le cadre actuel de la loi permet déjà à chacun d’exprimer ses volontés, il faut que cela soit expliqué et utilisé pleinement, ce qui n’est pas encore le cas. Ensuite, je souhaite qu’on améliore encore l’accompagnement dans les derniers moments de la vie et que tout soit fait pour qu’on puisse au mieux supprimer la souffrance des patients. Je suis favorable à ce que ce débat avance mais je ne me précipiterai pas pour légiférer. »

Dissensus

A dire vrai cet immobilisme surprenant touche, chez lui, à l’ensemble du traitement politique des questions éthiques de société. Pour Emmanuel Macron ces questions, effectivement, « ne sont pas prioritaires sur le plan de l’action politique ».

« Il faut sortir d’une espèce de dogme où le politique pourrait décider de tout et aurait vocation à trancher des sujets éthiques, sociétaux, parfois anthropologiques. Le rôle d’un président de la République est de donner un cadre aux débats sur ces sujets et de s’assurer que la société mûrit.

« Notre société a été traversée par ces débats, comme lors du mariage pour tous. Comme je l’ai dit, je suis un défenseur du mariage pour tous, en même temps j’entends les voix qui se sont élevées. Pas celles de Sens commun ou de la « manif pour tous », qui ont politisé le débat à l’excès et parfois avec véhémence, mais les interrogations sincères de personnes dont les convictions religieuses ou politiques n’étaient pas conformes au choix final. Il faut savoir les entendre, laisser place au dissensus et non l’écraser. »

Illusions

L’important n’est pas, pour lui, la morale en marche, mais bien « la transformation économique et sociale du pays ».  Un mot sur la GPA ? « Je ne toucherai pas à la GPA pendant mon quinquennat. Je n’ouvrirai pas ce débat. La France doit être à la pointe de la lutte contre le trafic d’enfants et l’esclavage contemporain des femmes, qui sont l’un des scandales de la GPA pratiquée dans les pays en voie de développement. Mais les enfants nés ainsi, il faut les reconnaître et arrêter d’être hypocrite, en clarifiant la circulaire afin d’éviter des situations absurdes de non-droit. Où l’on retrouve la patte du consensus hollandien.

Un mot sur l’extension de la PMA hors du champ de la thérapeutique de la stérilité ? « Ma conviction personnelle est qu’il faut étendre la PMA, au nom de l’égalité hommes femmes et du droit à l’accès à une prestation médicale. Mais je respecterai l’avis attendu du Comité consultatif national d’éthique et regarderai aussi l’état de la société et des débats qui s’y jouent pour agir de manière apaisée. » Ce qui est une manière comme une autre de ne pas répondre en donnant l’illusion du contraire.

Emmanuel Macron a encore cette belle phrase aux lecteurs de La Croix : « Aussi vrai que le capitalisme est en train de se fracasser sur son incapacité à penser sa propre régulation sociale ou environnementale, on se fracassera sur l’avancée de ces technologies si on n’en pense pas les limites éthiques. La France a un rôle majeur à jouer et je compte m’y investir. » Comment ne pas applaudir ?

A demain

François Roustang l’insoumis (1923-2016) : jésuite, psychanalyste, hypnothérapeute

 

Bonjour

François Roustang est mort dans la nuit du 22 au 23 novembre. Il avait 93 ans. Souvent qualifié de « dissident », ou de « loup solitaire », il fut tout à la fois  expert en psychopathologie, hypnothérapeute, philosophe, théologien… De ses vingt premières années, au lendemain de sa mort, les gazettes ne disent rien, ou presque. On le retrouve, à sa majorité, dans la Compagnie de Jésus. Il y poursuit des études de philosophie et de théologie avant d’être ordonné prêtre. Les mêmes gazettes se souviennent que, dans les années 1950, il participe de l’aventure d’une revue jésuite, Christus dont il deviendra directeur en 1964.

On réfléchit beaucoup, en France, dans ces années-là. François Roustang y fréquente des hommes au croisement de bien des chemins, à commencer par le jésuite Michel de Certeau. Pour sa part, il ne résiste pas à la psychanalyse, entame une cure (rapide) avec Serge Leclaire (1924–1994), devient membre de l’Ecole freudienne de Paris de Jacques Lacan (1901–1981).

Béatitude bousculée

Philosophie, théologie, psychopathologie, psychanalyse… L’homme ne craint pas de sortir des sillons tracés. Il y a un demi-siècle, on le voit bousculer la béatitude du Concile Vatican II. Il lui faudra quitter les Jésuites – il y était « écartelé ». Quitter la religion catholique pour migrer vers cette autre Eglise qu’est la psychanalyse. Autre Eglise, qui le débarrasse de toute croyance. Et pourtant autres étouffements. Ce n’est pas la libération en laquelle il croyait. Au contraire : l’homme est, dit-on, frappé de constater l’esprit de soumission qui règne au sein de l’Ecole freudienne. Voilà un bien bel objet d’étude : le voici qui, sacrilège, s’intéresse alors à la question des relations maître-disciple dans l’histoire des chapelles analytiques.

C’est le début de nouveaux déchirements : Un destin si funeste (1976), lecture critique des relations entre Sigmund Freud et certains de ses disciples évadés ; Suggestion au long cours (1978), étude du rôle de la suggestion dans la cure analytique. Son intérêt pour les dimensions thérapeutiques de la thermodynamique de l’inconscient va diminuant tandis que croît celui qu’il nourrit pour l’hypnose.

Saint des saints

En France, il est l’un des premiers à s’intéresser à cette pratique thérapeutique méconnue, toujours scrutée de loin avec beaucoup de suspicion. François Roustang remonte aux sources, met en évidence l’intérêt que porta Freud à l’hypnose à ses débuts. Il travaille et fait connaître les textes de l’Américain Milton H. Erickson, « père » de cette discipline qui commence seulement à entrer dans le saint des saints hospitalo-universitaire.

Peu avant l’annonce de sa mort, le neuvième colloque de l’Association française pour l’étude de l’hypnose médicale était consacré à ses travaux sur l’hypnothérapie. On y rappela qu’il avait cofondé le premier diplôme universitaire d’hypnose médicale à l’hôpital de La Pitié-Salpêtrière (Paris) au sein du département d’anesthésie-réanimation. C’était au début de ce siècle. Objectif : associer une réflexion médicale, thérapeutique, philosophique à la compréhension du phénomène hypnotique. « L’œuvre de François Roustang a permis de mieux définir le phénomène hypnotique, la place du thérapeute dans la relation patient-praticien et surtout de s’intéresser, en plus des moyens d’entrer en hypnose, à ce qui se passe dans la transe hypnotique, ce qu’il a appelé “la perceptude hypnotique” » soulignent ceux qui l’ont connu dans cet exercice.

Relation hypnotique

On y a rappelé, aussi, la place centrale du thérapeute dans la relation hypnotique – ce thérapeute qui « organise la rencontre » et crée un « espace de correspondance ». On y a éclairé son propos sur l’apprentissage de « l’expérience hypnotique » et l’acceptation de la confusion de la suggestion hypnotique. Et tous ont salué la richesse de ses visions, de ses écrits, de son enseignement. Certains, dont nous sommes, se souviennent d’un exercice à haut risque : user de l’image de Michel Platini (alors joueur de football) pour éclairer sur ce que peut être l’apport de l’hypnose sur le terrain de la thérapeutique.

C’était dans une émission télévisée alors animée par Bernard Pivot. 1 Nous étions en l’an 2000 et chacun se souvenait encore de Platini n° 10 distributeur de jeu : immergé dans l’action et pourtant capable de percevoir toutes les possibilités offertes. « Dormez, je le veux » : tout le contraire de l’enfermement, le symbole d’une libération, d’une ouverture à la conscience. Guérir ? C’est assez simple : s’ouvrir pleinement aux autres – et donc à soi-même.

Ruptures

« Successivement jésuite, psychanalyste et hypnothérapeute, cet homme inclassable avait consacré sa pratique et sa réflexion au mystère de la vie, vient d’écrire de lui La Croix, quotidien catholique et français. De l’extérieur, il fut incontestablement un homme de ruptures. De l’intérieur, il était celui d’une grande fidélité : une fidélité à la vie, qu’on écrirait presque avec une majuscule si cela ne risquait de masquer l’humilité de l’homme et son souci des vies toujours singulières, la sienne et celle de ceux qui venaient à lui – ou le lisaient – pour aller mieux. »

« Avec l’hypnose, François Roustang se fait l’avocat d’une nouvelle posture dans l’existence, plus souple, plus relâchée, plus détachée, poursuit La Croix. Pour lui, l’hypnose a pour but de déplacer le patient dans un autre état de conscience pour le faire habiter autrement sa vie. Elle fait cesser le flux du langage, la plainte, les ratiocinations diverses liées à la névrose. C’est un “exercice par lequel on cesse de vouloir la maîtrise de notre existence pour se couler dans le flot de la vie”, plaide François Roustang. Grâce à elle, l’humain cesse de “se regarder vivre et accepte de vivre, tout simplement”. »

De Socrate à René Girard

Dans le quotidien Libération, Robert Maggiori complète utilement ce portrait compliqué : « Polémiste né, d’une culture immense, qui allait de la pensée grecque et de Socrate (à ses yeux “trahi” par le Platon de la maturité) à Nietzsche, à Wittgenstein, à Kierkegaard ou à René Girard, il ne se satisfaisait d’aucune orthodoxie, cueillait ce qui lui semblait bon à des fins thérapeutiques aussi bien chez l’“autre père” de la psychanalyse Carl Gustav Jung que chez les théoriciens de l’école californienne de Palo Alto, entre autres Gregory Bateson, où les hypnothérapeutes américains disciples de Milton Erikson. »

Maggiori ajoute que l’auteur d’Un destin si funeste (1976) savait être sardonique, ironique, féroce ; qu’il avait subi durant sa vie autant de critiques qu’il en adressa à ses pairs. Quant au Monde, il rapporte la manière dont, un jour de 2005, il traita en une séance unique l’écrivain Emmanuel Carrère, qui lui rendit visite en songeant au suicide : « Oui, c’est une bonne solution », lui dit-il. Et il ajouta après un silence : « Sinon vous pouvez vivre. »

Redevenir vivant

Vivre c’était, expliquait-il en substance, respirer sur deux registres. Celui de la conscience et celui, organique, du vivant animal. Quant à soigner c’est faire comprendre au souffrant qu’il a une force en lui, la force énergétique de guérir. C’est là une autre dimension, une dimension hypnotique sans laquelle la psychothérapie ne saurait pleinement se pratiquer. Ne pas chercher à guérir mais redevenir, simplement, vivant. Comme une souche. Oublier, enfin, l’humain qui est en soi. Participer, magiquement,au vivant.

Dans son dernier opus  sont réunis quelques uns de ses écrits majeurs 2. Il nous explique que la meilleure manière de transformer sa vie, c’est d’effectuer un « retour au présent », de s’asseoir, de cesser de se lamenter sur son passé et, enfin, d’accepter sa souffrance pour mieux l’évacuer. Parvenir, de très loin, à entendre la voix de Socrate, guérisseur des maladies de l’âme.

A demain

1 Une extrait vidéo de cette émission est disponible à cette adresse http://www.ina.fr/video/I16334709 (Bouillon de culture, 18 février 2000).

On peut aussi l’entendre, sur France Culture, revenir sur son parcours,  lors d’un échange avec Laure Adler : https://www.franceculture.fr/emissions/hors-champs/francois-roustang (Hors Champ, 9 janvier 2012). On y entend aussi Michel de Certeau, Serge Leclaire et Léon Chertok.

2  Roustang F. « Jamais contre, d’abord, La présence d’un corps » Odile Jacob, Paris 2015.

 NB Ce texte a initialement été publié dans la Revue Médicale Suisse : « François Roustang (1923-2016) – jésuite, psychanalyste, hypnothérapeute »

 

Soigner l’autisme : psychanalystes contre comportementalistes. Flambées de violences.

 

Bonjour

Pour un peu cela deviendrait lassant. Aujourd’hui 8 décembre l’Assemblée nationale va débattre d’un texte déposé par le député Daniel Fasquelle (Les Républicains, Pas-de-Calais). Ce texte est disponible ici 1. Soutenu par près d’une centaine de députés de son camp (dont les médiatiques Laurent Wauquiez, Bernard Debré et Nathalie Kosciusko-Morizet). Ce texte vise à interdire toute pratique psychanalytique dans la prise en charge des personnes souffrant de troubles autistiques. Une pétition a été lancée pour « sauver les personnes autistes ».

C’est le dernier (et violent) rebondissement en date d’une guerre de près d’un demi-siècle. Une guerre médicale et scientifique, idéologique et philosophique dont on ne voit malheureusement pas la fin. Une guerre étrange proche de celles dite de religions. La roide froideur du comportementalisme reproductible anglo-saxon  versus les  brouillards inconscients  de la psychanalyse individuelle à la française.

Scandale sanitaire

Dans La Croix Daniel Fasquelle tient d’emblée à le préciser : son combat contre l’autisme n’est pas lié à une histoire personnelle douloureuse. « Je n’ai pas d’enfant autiste et il n’y a pas de cas dans ma famille », affirme le député (Les Républicains) du Pas-de-Calais. « J’ai découvert ce problème en 2010, ajoute-t-il. J’ai regardé les données scientifiques, écouté des familles. Et je trouve inacceptable qu’on finance des méthodes qui n’ont jamais fait la preuve de leur efficacité. C’est un scandale sanitaire. »

Plus grave, note La Croix (Pierre Bienvault) le texte demande au gouvernement « de faire systématiquement engager la responsabilité pénale des professionnels de santé qui s’opposent aux avancées scientifiques et commettent des erreurs médicales en matière d’autisme ».

Dans le château-fort d’en face les bassines d’huile politiques sont en ébullition. « L’empêchement de penser, donc de créer, pour les patients, pour les professionnels, et pour les familles, est une atteinte à la démocratie et à la culture », proclame le Collectif des 39. Une fièvre  partagée par l’Union syndicale de la psychiatrie (USP): « Il ne peut et il ne doit pas y avoir de doctrine scientifique d’État et, corollaire, de doctrine psychothérapique d’État! »

Chapelles analytiques

Pour comprendre ce débat, il faut remonter à la prise de position datant de 2012 de la Haute Autorité de santé (HAS) :« Autisme : la HAS et l’Anesm recommandent un projet personnalisé d’interventions pour chaque enfant ». Des conclusions à fleurets mouchetés pour ne pas heurter le camp très français des chapelles analytiques :

« Par ailleurs, il est recommandé aux parents d’être particulièrement prudents vis-à-vis d’interventions présentées comme permettant de supprimer complètement les manifestations des troubles envahissants du développement (TED), voire de guérir totalement leur enfant car aucun élément probant ne permet d’envisager une telle efficacité. Ils doivent être également vigilants vis-à-vis des méthodes exigeant une exclusivité de l’accompagnement, car l’abandon d’interventions peut présenter un danger ou induire une perte de chances pour l’enfant ou l’adolescent suivi. »

Gros sous et fanatisme

En pratique il est aussi question de gros sous. « Les méthodes psychanalytiques ne marchent pas. Il faut arrêter de les rembourser », plaide Daniel Fasquelle. « Ce député dévoie les recommandations de la HAS. Celle-ci n’a jamais demandé l’interdiction de la psychanalyse », rétorque le Pr Bernard Golse, psychanalyste influent et pédopsychiatre à l’hôpital Necker-Enfants Malades de Paris. Dans Le Point il ajoute :

« Il faut savoir que Daniel Fasquelle est un très ancien adversaire, et je dirais même un adversaire fanatique de la psychanalyse. Songez qu’il a jadis écrit à tous les présidents et doyens des universités de France pour leur interdire l’enseignement de la psychanalyse ! Ce qui n’était évidemment pas en son pouvoir… Il avance main dans la main avec les lobbys anti-psys les plus farouches.

Son texte présenté à l’Assemblée détourne les recommandations faites par la Haute Autorité de santé (HAS) en 2012 ! Selon Fasquelle, la HAS a conclu que la psychanalyse n’était pas ‘’ recommandée’’  dans le traitement de l’autisme, alors qu’en réalité la HAS a simplement rappelé qu’elle n’était pas ‘’consensuelle’’, ce qui est tout de même très, très différent. Et Fasquelle va plus loin en préconisant que ces recommandations soient opposables, ce qui signifie clairement que, si l’on souhaite tenter autre chose que les méthodes comportementales, on peut être attaqué. La médecine devient donc une science d’État…

Les recommandations de la HAS vont être révisées, et elles vont sans doute aller vers plus de libre choix pour les patients, vers une prise en charge multidisciplinaire de l’autisme. Fasquelle attaque, car il craint ce changement. Vous savez, ce projet est grave pour le traitement de l’autisme, évidemment, mais il représente aussi d’une manière générale une menace grave sur la liberté des patients et le choix des familles, et même sur la simple liberté de pensée… »

Angoisses et tocsins

Reste, durant le tocsin républicain, à  savoir comment sont pris en charge les enfants autistes de France. La Croix cite le Collectif Autisme, qui regroupe plusieurs associations. Il a mené, en 2014, une enquête en ligne auprès de 636 familles. « Il en ressort que 77 % des enfants autistes n’ont pas accès du tout, ou l’ont seulement de manière partielle, à une éducation adaptée à leurs besoins et conforme aux recommandations de la HAS. Parmi ceux qui y ont accès, 70 % doivent supporter une large charge financière », indique Florent Chapel, vice-président de la Maison de l’autisme. De fait, les méthodes éducatives semblent se diffuser lentement.

Certains psychiatres parlent encore ici, en catimini, de « dressage » 2. « Ces méthodes éducatives, je les utilise, affirme le Pr Golse. Mais dans certains cas, il faut les associer à une psychothérapie. Pas pour rechercher la cause de l’autisme ni culpabiliser les parents. Le but est de comprendre les angoisses de l’enfant et de l’aider à desserrer ses mécanismes de défense pour qu’il puisse profiter au mieux de ses compétences. »

S’il n’y avait tous ces enfants et adultes en souffrance, cela deviendrait lassant. Fort heureusement il est interdit, sur un tel sujet, de se lasser.

A demain

1 En voici l’exposé des motifs :

« À ce jour, on recense 600 000 autistes en France soit environ une naissance sur 100. En 2014, 44 % des personnes autistes étaient victimes de maltraitance, soit 250 000 personnes autistes sur les 600 000 que compte notre pays.

En outre, 80 % des enfants atteints de troubles du spectre autistique (TSA) sont exclus de l’école en milieu ordinaire. Ainsi, seuls 20 % d’entre eux sont pris en charge conformément au cadre défini par le Gouvernement et aux attentes exprimées par les familles.

Si des avancées ont été réalisées, notamment par la loi pour l’égalité des droits et des chances, la participation et la citoyenneté des personnes handicapées dite « loi Chossy » de 2005 qui oblige la scolarisation de tous les enfants en milieu scolaire ordinaire, force est de constater que cette loi n’est pas appliquée pour les enfants autistes. De plus, l’autisme a été déclaré grande cause nationale en 2012 peu avant les recommandations de bonnes pratiques de la Haute Autorité de santé (HAS) qui promeuvent les approches développementales et comportementales dans la prise en charge médicale de l’autisme. Depuis lors, le groupe d’études sur l’autisme, créé à l’Assemblée nationale en 2011, à l’initiative de Messieurs les députés Daniel Fasquelle et Gwendal Rouillard, a souligné les nombreuses contradictions entre le discours officiel et la prise en charge effective de ces personnes.

Nous proposons donc que notre Assemblée vote une résolution encourageant le Gouvernement français à agir dans le sens des conclusions de la HAS afin de promouvoir une prise en charge effective de l’autisme dans le respect des droits fondamentaux des personnes qui en sont atteintes. »

2 « ABA » est  la plus connue des méthodes comportementales. Les techniques mises en œuvre sont basées sur la « théorie de l’apprentissage » et de « modification du comportement et de développement de compétences », souligne l’association ABA. L’objectif est « d’augmenter la communication, les apprentissages et les comportements sociaux adaptés », et de « diminuer voire faire disparaître les comportements inappropriés », souligne le site du gouvernement sur l’autisme (http://social-sante.gouv.fr/grands-dossiers/l-autisme/www.autisme.gouv.fr). Selon un rapport de février 2015 de la Caisse de solidarité pour l’autonomie portant sur 28 structures utilisant les méthodes ABA et financées par la « Sécu », le coût d’une place est d’environ 64 000 € par an contre un coût moyen d’un peu  plus de 32 000 € pour les instituts médico- éducatifs.