Maladie de Lyme: que faire contre «le sentiment d’abandon» et «l’errance thérapeutique» ?

 

Bonjour

« Il est des maladies qui frappent les esprits plus que d’autres. La maladie de Lyme appartient à cette catégorie de maladie. On peut même dire qu’elle s’inscrit dans un phénomène de société, à tel point que certains patients se la sont appropriée et en font une cause qui pourrait expliquer nombre de leurs maux ». 1

C’est un abcès qui inquiète le politique et rien ne dit qu’il sera crevé par Marisol Touraine. La ministre de la Santé a, ce 29 septembre, présenté aux « associations de défense des malades » son « Plan national de lutte contre la maladie de Lyme et les maladies transmises par les tiques ». On trouvera ici la synthèse dudit Plan. A dire vrai rien n’est chiffré et rien n’est encore fait : une « concertation » est engagée avec ces associations sur les modalités de mise en œuvre des mesures.  La ministre :

« Ce plan vise à éviter le sentiment d’abandon et l’errance thérapeutique auxquels sont confrontés des malades de Lyme. Il permet de mieux comprendre la maladie, de soigner plus efficacement les patients et de mobiliser tous les outils disponibles pour prévenir la maladie. »

Panneaux pour promeneurs

On notera dans les mesures : installation par l’Office national des forêts (ONF) et « Santé publique France » de panneaux d’information pour les promeneurs et les randonneurs à l’entrée des forêts ;  mise en place d’une application sur « smartphone » permettant de signaler la présence de tiques (à l’instar du dispositif existant pour les moustiques) ;  amplification des actions d’information à destination de la population, et de formation des professionnels de santé, sur les maladies transmises par les tiques (affiches, dépliants, etc.).

Ce Plan entend améliorer le diagnostic et la prise en charge des malades pour mettre fin à « l’errance médicale »:

« Mise à disposition des médecins d’un bilan standardisé décrivant la liste des examens permettant un diagnostic complet chez toute personne présentant des symptômes évocateurs ;  mise en place d’un protocole national de diagnostic et de soins (PNDS), élaboré en lien avec les associations, pour assurer une prise en charge standardisée et remboursée des malades sur l’ensemble du territoire ;  ouverture en 2017 de centres de prise en charge spécialisés, regroupant toutes les spécialités impliquées : ces centres seront également un lieu de formation des professionnels. »

Impasses de la désespérance

Ce Plan national va encore « encourager » (sic) la mise en place d’une cohorte, constituée des patients suivis dans les centres de prise en charge spécialisés, pour améliorer les connaissances scientifiques sur la maladie ;  développement de recherches autour du diagnostic par l’Institut Pasteur. Il y aura aussi la conduite de recherches approfondies dans le cadre d’« OH ! TICKS » (sic) – un  programme visant à mieux connaître l’ensemble des maladies transmises à l’homme par les tiques, à identifier les symptômes cliniques et à fournir des outils pour une meilleure prise en charge des malades.

Est-ce ainsi qu’on lutte contre ce qui est présenté comme un « sentiment d’abandon » ? On peut malheureusement redouter que non. Le Plan national prend d’autre part bien garde d’affronter la grande question sous-jacente à l’errance thérapeutique : celle de savoir si la maladie de Lyme chronique existe 1 ou si elle est une construction physio-psycho-pathologique  ne pouvant conduire qu’aux impasses de la désespérance ?.

A demain

1 Sur ce thème il faut impérativement lire, dans le dernier numéro (septembre 2016) de La Revue du Praticien : « La maladie de Lyme chronique existe-t-elle ? » de Yves Hansmann yves.hansmann@chru-strasbourg.fr (Service des maladies infectieuses et tropicales, Hôpitaux universitaires de Strasbourg, Strasbourg)

 

Tabac : la guerre est là. Contre l’incurie politique serez-vous, demain, l’un des 100 000 soldats ?

 

Bonjour

Le ton monte. On entendra bientôt le son du canon – et c’est heureux. L’appel sera lancé notamment par La Revue du Praticien et porté par l’ Alliance contre le tabac. Objectif : réunir 100 000 signatures de médecins, pharmaciens, sages-femmes, infirmier(e)s, kinésithérapeutes, chirurgiens-dentistes … Et signifier à toutes celles et ceux qui ont à voir avec notre santé publique : « Il est temps d’arrêter le massacre ! » 1

Dans la sage Revue du Praticien c’est notre confrère Jean Deleuze qui bat le tambour éditorial sanitaire. Ecoutons-le, et usons de ce blog pour, une fois encore témoigner que le journalisme  peut être en phase avec les énergies au service de la santé publique :

Etat dealer

« La France a beau être un des pays où s’est inventée la santé publique, celle-ci reste désespérément absente des grands débats nationaux. Le cas de la lutte contre le tabagisme est exemplaire. Comment faire pour que cette addiction massive et son cortège d’innombrables victimes reculent enfin dans notre pays ? On voit bien où se situe le blocage : un Etat dealer qui se nourrit des taxes que lui rapporte le tabac et des élus de droite comme de gauche particulièrement sensibles au lobbyisme intensif des industriels du tabac et des buralistes. »

 « Le nombre de fumeurs ne baisse plus en France, concerne un tiers des 15-75 ans contre désormais seulement 14 % aux États-Unis, et explose chez les femmes dont la mortalité due au cancer du poumon dépasse maintenant celle liée au cancer du sein. Le mouvement de hausse significative et en une seule fois du coût du paquet de cigarettes (la mesure la plus efficace) a été cassé et l’adoption du paquet neutre ne s’est faite que d’extrême justesse au Parlement.

« Au quotidien les médecins, mais aussi les autres professionnels de santé, ne cessent pourtant d’inciter leurs patients à cesser de fumer, mais malgré une multitude d’actions, le lobbyisme en faveur de la santé publique est dérisoire face à celui très efficace des industriels. Il nous faut donc explorer d’autres moyens complémentaires de lutte. »

Coupables terrestres

Et c’est ainsi que La Revue fait cause commune avec c’est pourquoi l’Alliance contre le tabac qui regroupe toutes les structures engagées contre le tabagisme. Préparez-vous à savoir que l’Appel des 100 000 sera mis en ligne à la mi-octobre et que tous les professionnels de santé seront invités à signer. Il tiendra en une page et se déclinera en trois parties : a) un constat des méfaits du tabagisme tant au plan humain que sociétal ; b) un engagement des professionnels à faire plus pour lutter contre ce fléau ; c) une interpellation des élus et des futurs élus pour donner une nouvelle impulsion à la lutte contre le tabagisme. Nous ne savons pas encore ec qu’il en sera de la cigarette électronique 2.

« Une signature massive de ce texte par des milliers de professionnels de santé : médecins, pharmaciens, dentistes, sages-femmes, infirmiers, kinésithérapeutes… pourrait avoir un fort retentissement à un moment qui est favorable (compte tenu des prochaines élections) pour interpeller les décideurs politiques sur le plus grand scandale sanitaire de l’époque. Imaginons que 100 000 d’entre nous signent ce document : quel député ou sénateur, quel ministre pourra prétendre ignorer une telle pression ? Tous les conseils de l’ordre professionnels et de nombreuses structures et sociétés savantes soutiennent d’ores et déjà le principe de cet Appel et vont appeler à sa signature. »

Objectif officiel : « mettre un terme à une immense tragédie ». A ceci près, à la différence de celles de Racine, que les Dieux n’existent plus; Et que les coupables terrestres sont bien connus. Sauront-ils, demain, pour qui sont ces serpents qui siffleront sur leurs têtes?

A demain

1 On pourra voir  prochainement le texte de « L’Appel des 100 000 », notamment, sur le site de La Revue (www.larevuedupraticen.fr) qui communiquera également le lien permettant de le signer sur la plate-forme de l’Alliance contre le tabac et la date à partir de laquelle les hostilités pourront démarrer.

2 « L’Appel des 100 000 » n’est pas sans faire songer à « L’Appel des 1 000 vapoteurs » : « Cigarette électronique : Marisol Touraine soudain mise en demeure par mille et un vapoteurs » (Journalisme et santé publique. 19 janvier 2016)

 

Peau humaine 100% artificielle (suite éthique): les donneurs ne sont pas intéressés aux bénéfices

 

Bonjour

C’est bien une nouvelle cartographie de la bioéthique qui émerge aujourd’hui. La question centrale demeure, laïque mais jamais très éloignée des religions. C’est celle d’une morale à la fois en marche et appliquée au corps humain, le nôtre, celui des autres. Ce sont les mêmes clefs de voûte françaises, le consentement éclairé et la gratuité, le bénévolat et l’anonymat. Et, par-dessus tout cela,  l’indisponibilité du corps humain – sorte de transcendance corporelle républicaine devenue révolutionnaire en ce qu’elle s’oppose désormais ouvertement aux lois du marché.

Cette nouvelle cartographie est périphérique. Elle se cristallise souvent sous une forme médiatique. On la retrouve ainsi dans des affaires comme celle de l’essai clinique mortel de Rennes (location-indemnisation de volontaires sains dont le corps naïf est champ d’essai clinique). On la croise dans l’affaire du vendeur se sperme présenté comme d’une intelligence supérieure à la normale quand il était psychotique et toxicomane  (commercialisation des cellules sexuelles). Elle est d’une évidence éclairante dans les nouvelles dispositions législatives françaises sur le consentement-refus  au don d’organe (justement dénoncées par le Dr Alain Tenaillon dans le dernier éditorial de La Revue du Praticien : « Trois lois de bioéthique pour rien ! ». C’est une forme de scandale démocratique. Nous y reviendrons.

Collagène humain

Périphérie ? C’est l’affaire de la peau humaine 100% artificielle dont nous parlions il y a quelques jours : « Impensable mais vrai : la peau humaine 100% artificielle (imprimée en 3D) arrive sur le marché ». Artificielle, certes, mais élaborée à partir d’un substrat bien humain.

C’était une information à caractère commercial diffusée dans le cadre du salon « In-Cosmetics »  par le groupe espagnol  BioDan Group : présentation de « la première peau au monde 100% humaine utilisable pour tester des produits cosmétologiques ». Le contraire d’une peau de bête ; créée uniquement à partir de cellules humaines ; composée d’un épiderme et d’un derme ; et capable de produire ses propres fibres de collagène humain.

BioDan Group ajoutait que cette peau tissée dans ses ateliers de Madrid pourrait aussi être produite par impression 3D.  En 2017 cette peau humaine devrait ainsi disponible pour traiter les ulcères chroniques. Puis il précisait :

« Ce tissu, prélevé sur des donneurs sains, est composé de deux couches distinctes que sont l’épiderme et le derme, ainsi que des deux principaux constituants cellulaires de la couche épidermique et dermique, les kératinocytes et les fibroblastes. »

Marcottage et bouturage

La question démangeait : qui sont les « donneurs sains » sur lequel on prélève le tissu qui sera ensuite ensemencé… bouturé… marcotté… expansé… puis imprimé ? Combien sont-ils ? Et sont-ils intéressés aux bénéfices ? Nous avons, fort obligeamment reçu la réponse du  Dr Jose Luis Jorcano, président du Comité Scientifique de BioDan Group :

 « Il existe des lois spécifiques qui régulent les dons pour les biopsies réalisées aussi bien pour la recherche que pour des raisons commerciales. Les biopsies se font sur des donneurs sains qui doivent signer un formulaire de consentement éclairé. Leurs cellules, du fait qu’elles sont cultivées, sont testées par une batterie de virus, bactéries et champignons.

 « Les dons ne servent pas spécifiquement à la production de notre tissu.  Nous profitons d’une opération chirurgicale programmée chez le patient/donneur pour prélever de la peau. Un cas typique serait une intervention pour un phimosis infantile.

 « Dans le cadre de la loi, il est interdit de rémunérer ou de percevoir de l’argent pour des dons d’organes. D’autant plus dans notre travail, où nous utilisons des résidus opératoires de chirurgie esthétique (liposuccion, phimosis…). »

Contes cruels

On songe ici à La piel que habito (« La peau que j’habite »), un drame terriblement espagol que l’on doit à Pedro Almodóvar. En réalité il est adapté du roman de l’écrivain français Thierry JonquetMygale. Le film est aussi très inspiré du conte Véra tiré des Contes cruels de Villiers de l’Isle-Adam.

« Robert Ledgard, un chirurgien esthétique, met au point une peau synthétique, technique révolutionnaire qui conforte sa réputation. Mais il garde le secret sur les tests qu’il a menés sur une femme cobaye, Vera, qui vit enfermée dans son manoir dans la région de Tolède. La relation entre le médecin et sa patiente est trouble et mal vue de la seule personne à détenir le secret : Marilia, la fidèle servante du chirurgien. »

 La peau humaine 100% artificielle se hérisse-t-elle ?A-elle, cette peau éthique et non animale, la chair de poule ?

A demain

PS: Un ami lettré, ancien du Monde nous fait part de sa surprise. Il se dit étonné que nous n’ayons « pas Je suis fait allusion au chef d’œuvre de Curzio Malaparte, « La Peau » ». « Il y a dans ce livre quelques grands moments, nettement plus forts que tes histoires de tissage thérapeutique, assure-t-il. Notamment, la remarque d’une vieille aristocrate italienne qui donne son titre au bouquin… ».

‘’La Peau’’ (en italien La pelle) est un roman  autobiographique de l’écrivainjournaliste  italien Curzio Malaparte paru en 1949. Il traite de l’Italie, et en particulier de la ville de Naples, pendant les combats de la Seconde Guerre mondiale et à l’occasion de l’éruption du Vésuve en 1944. Malaparte met en scène la libération d’une Italie affamée face aux armées américaines qui découvrent l’Europe. Humanisme baroque et désespéré, humour grinçant au travers des grands thèmes malapartiens : la  honte, le dégoût et la pitié. Le pourrissement côtoie l’obscène, l’atroce, le macabre.

Certains  spécialistes voient des parentés d’écorchés vifs entre les vies et les œuvres de Louis-Ferdinand Céline et de Curzio Malaparte. Bertrand Poirot-Delpech, dans Le Monde du 24 juillet 1987 :

« Il est l’anti-Céline, dans la mesure où il conserve une sainte horreur de la mouise qu’il a observée et subie. La nécessité, où plonge la guerre, de sauver sa peau ou de la vendre, il n’y voit pas une fatalité jouissive, ni le fin mot de l’homme, moins encore, comme tant de peintres du désastre, un sujet juteux. Toujours, il finit par préférer les lueurs d’aube à celles du crépuscule ; et sa prose en est illuminée. »

Céline, le 23 avril 1947, du fond de son Rigshospital-prison de Copenhague, dans une lettre à Henri Mahé : « (…) Chez moi rien n’est gratuit .J’ai payé pour tout, effroyablement payé.  A la guerre –et dans la paix. Les autres trichent, truquent. Je suis toujours prêt à mettre mas peau sur la table et mes malheureux 4 sous. (…). »

 

Une «langue framboisée». A quoi songer ?

Bonjour

Livraison du dernier New England (daté de ce 30 juillet). Avec ce formidable cliché de langue tirée.  Il a été pris par les Drs Alakes Kole (I.D. and B.G. Hospital, Kolkata, India  dralakeskole72@gmail.com) et Dalia Chandakole (B.P. Poddar Hospital and Research Institute, Kolkata, India).

A quoi songez-vous ? Pourquoi ? Indice 1: ces deux médecins indiens penchent pour la fraise quand on parle ici, en France, de framboise. Indice 2: non, ce n’est pas une scarlatine.

Dr House

Vous séchez ? La réponse est sous le cliché et dans La Revue du Praticien (Orphanet).  Y aviez-vous pensé ?

Le Dr House aurait-il, selon vous, fait le diagnostic de visu ? Pourquoi ? Qui était celui (1) à qui on a donné le nom de cette maladie décrite il y a bientôt cinquante ans en japonais et, depuis, destinée aux internistes distingués ?

A demain

(1) A la demande insistante de plusieurs lecteurs actuellement en villégiature en Corse (et à ce titre privés de la Toile hexagonale) nous apporterons les précisions suivantes concernant le pédiatre japonais Tomisaku Kawasaki (川崎 富作 né en 1925. On trouvera ici des éléments biographiques (en anglais).  On trouvera ici (toujours en anglais) des éléments historiques sur la maladie qui porte son nom. On trouvera encore ici (en japonais traduit en anglais), une vidéo du Dr Kawasaki exposant les circonstances de sa découverte.

Vérole: signes, diagnostic, traitement allemand. Un témoignage redoutable datant de 500 ans

Bonjour

« Etre de son temps, c’est ne pas avoir le sens de l’histoire » écrit le journaliste François Bazin.1 Qui s’intéresse encore, de nos jours, à la syphilis ? Qui sait ce qu’est, ce qu’a été, le « bois de gaïac » ? Où, dans quel couvent laïc, conserve-t-on la mémoire d’Ulrich von Hutten – né le 21 avril 1488 au château de Steckelberg en Franconie ; mort le 29 août 1523 sur l’île d’Ufenau, lac de Zurich ?

Ce sont là des questions bien plus modernes qu’on pourrait le penser. Des questions qui trouvent leurs réponses, lumineuses, sous la plume de Brigitte Gauvin, en introduction à la réédition, traduite et commentée en français de La vérole et le remède de Gaïac aux éditions Les Belles Lettres.2

Rabelais

On connaît mal, en France, les histoires mêlées du protestantisme et du nationalisme allemand, celles de la Réforme dans le Saint Empire. On n’y connaît pas mieux celle du «Mal français», son émergence à Naples et ses ravages progressifs sur le Vieux Continent.

Ulrich von Hutten naît dans le château de sa famille chevaleresque au moment où François Rabelais est baptisé au cœur du Jardin de la France. Le premier écrira en latin quand le second inventera le français, en éveillant la France à elle-même. Le premier sera longtemps malade de la vérole. Le second sera médecin et curé catholique. Il mourra  à Paris trente ans après le premier. Deux géants, deux savoirs encyclopédiques. L’humaniste allemand fut aussi l’un des grands propagateurs de la Réforme, à l’égal de Luther. Dénoncer les (innombrables) abus de Rome peut vite, alors, prendre la forme d’une addiction. Avec les conséquences que l’on sait.

Yourcenar

La maladie a suivi pas à pas Ulrich von Hutten. Aîné d’une famille de chevaliers, il aurait dû hériter en premier. Son père le juge trop frêle et maladif : il touche un bon pour la vie ecclésiastique. Au tournant du siècle, ce sera l’antique monastère de Fulda. Le jeune homme est trop cérébral. La Renaissance piaffe aux portes ; la prédestination commence à laisser la place au libre arbitre.  Dix ans avant Marignan, le jeune homme s’évade. Ce sera alors une vie à la Yourcenar. Il court les universités (Erfurt, Francfort-sur-l’Oder, Liepzig) et contracte ce qui n’avait pas encore été baptisé syphilis. On situe l’épisode vers 1508 sans en connaître les circonstances exactes.

Y verra-t-il l’œuvre de Dieu ? Il est assez difficile de répondre en lieu et place des principaux intéressés. «On sait qu’il a contracté la syphilis ‘’à peine sorti de l’enfance’’ et qu’il en a souffert toute sa vie, précise Brigitte Gauvin dans son introduction. Un portrait de Holbein le Jeune représentant un tout jeune homme, le visage couvert de pustules symptomatiques du mal, est parfois considéré comme un portrait de Hutten. Et pourtant, on est bien en peine, lorsqu’on lit la correspondance du chevalier, de trouver des indications sur son état de santé.»

Aux étuves

Mme Gauvin précise que Hutten lui-même n’explique pas dans quelles circonstances cette contamination a pu se produire. Ses principaux biographes ne disent rien à ce sujet. On notera toutefois que Hans Möll (médecin, auteur d’une traduction suédoise du De Guaiaci medicina) affirme que tout s’est joué près de Liepzig, en 1508, avec une femme rencontrée aux étuves qui le délesta de son porte-monnaie mais lui laissa le germe pathogène. Sur la base de la symptomatologie détaillée par le malade, d’autres spécialistes situent l’épisode avant 1508.

Toujours est-il que Hutten remerciera, par écrit, Dieu de l’avoir sauvé d’une maladie qu’il ne considéra jamais comme une punition. Et ses écrits sont un troublant témoignage des rapports que l’on pouvait, aux frontières de la Réforme, entretenir avec la souffrance. Nous lisons ainsi, aujourd’hui, parmi les confidences de l’auteur, que ses souffrances étaient telles que l’un de ses amis lui avait  conseillé le suicide. Témoignage, aussi, des espérances dans la thérapeutique : le gaïac.

Intense et terrible

Hutten livre une description frappante  de ses lésions  : «j’avais perdu l’usage de mon pied gauche, rongé par la maladie depuis plus de huit ans, et au milieu de la jambe (…) se trouvait des plaies enflammées, boursouflées, infectées, sources d’une terrible douleur (…) elles étaient très nombreuses, répandues partout sur le corps (….) par-dessus se trouvait une gomme, devenue si dure qu’on aurait cru de l’os, et c’était le siège d’une douleur lancinante, qui ne connaissait pas de répit, intense et terrible ; et tout près sur le talon droit, un abcès qui avait aussi la dureté de l’os. Ma hanche et mon genou étaient totalement paralysés (…) de même que mon épaule gauche (…) au milieu du bras se trouvait une gomme de la taille d’un œuf (…). Et sur le flanc droit, juste au-dessous de la dernière côte, se trouvait une plaie qui n’était pas douloureuse, certes, mais repoussante, qui dégouttait de pus ainsi que d’une immonde sanie (…) et au-dessus de cette plaie se trouvait encore une autre gomme, comme si un os avait poussé à cette place, sur la côte».

Hymne à la guérison

Dans La Revue du Praticien,3 notre confrère Jean Deleuze va plus loin. «En 1968, on constata sur son squelette qui avait été exhumé que les lésions observées correspondaient parfaitement à celles qu’il avait décrites, écrit-il. Mais alors qu’il écrivait n’avoir aucune atteinte dans la bouche, on découvrit une large lésion du palais témoignant que l’effet du gaïac (ou la rémission spontanée de la maladie) n’avait été que de courte durée puisqu’il mourut seulement quatre années seulement  après cet hymne magnifique à sa guérison !»

Il faut lire les extrémités du supplice enduré par von Hutten. Et l’on s’interroge encore sur les raisons précises du répit de 1518 répit grâce auquel nous disposons de ce témoignage. La cure de « bois de gaïac » ? «Il existe un nouveau remède très efficace, tiré d’un bois que je ne sais encore comment appeler : par bien des aspects, il ressemble à l’ébène et, par certains au buis ; mais ce n’est pas de l’ébène, c’est la seule chose que je sache» écrit-il en octobre  de cette année-là, dans une longue épître, adressée à Willibald Pirckheimer.

Plaisirs de l’amour

C’est, dit Brigitte Gauvin, un «bilan de son existence». Il y précise aussi les conditions de jeûne et de réclusion de cette cure. Soit une «très grande privation de nourriture, de boisson, et de tout ce qui non seulement charme le corps, mais aussi l’entretient et le nourrit. Privation de tout contact avec l’air extérieur (on bouche toutes les ouvertures de sa chambre). Le peu qui est consommé l’est sans sel. Et la boisson n’est que la décoction du bois. Abstention, par ailleurs, des «plaisirs de l’amour».

Ulrich von Hutten  écrit que ce nouveau mal faisait alors hurler les médecins. Il n’écrit pas à leur seule attention mais bien à la communauté humaine. Il raconte ce que l’on peut entendre sinon comme un miracle, du moins comme une forme de résurrection. Le texte (original en latin et remarquablement traduit) est un témoignage de ce que pouvait être l’humanisme naissant de cette époque dont seuls cinq siècles nous séparent. «Indépendamment des hypothèses astrologiques (une conjonction défavorable de planètes) ou religieuses (une punition divine) avancées pour expliquer son apparition, les médecins, fidèles à la théorie des humeurs, estimaient que le poison syphilitique initialement lié à une corruption de l’air, mais transmis désormais surtout ‘’lors du commerce charnel’’, avait pour effet de corrompre le sang des malades, d’où la nécessité de tout entreprendre pour l’expulser du corps» nous rappelle le Dr Jean Deleuze.

Salivation intense

«C’est à cette fin que les malades étaient enfermés dans des étuves, à de très fortes températures, ajoute-t-il.  Outre la sudation importante, on leur appliquait ou faisait ingérer de fortes quantités de mercure (utilisé depuis longtemps dans de nombreuses dermatoses), ce qui entraînait une salivation intense jugée bénéfique. Les effets indésirables gravissimes du mercure en faisaient un traitement redouté.» C’est dire la dimension miraculeuse du « bois de gaïac » quand ce dernier apparut, avec la réputation de guérir la syphilis. Un bois qui arrivait du bout du monde, très précisément d’où venait le nouveau mal issu du commerce charnel.

Vraie Croix

Isolement pendant plusieurs semaines dans une pièce chauffée et calfeutrée, lavements, jeûne drastique, décoctions régulières de gaïac, von  Hutten se crut guéri. «Loin d’en rester là, il tint à relater son expérience, afin d’éviter aux autres malades qu’un aussi précieux traitement ne soit mal utilisé par des médecins incompétents, plus soucieux de ruiner le patient par des régimes ou des potions extravagantes que de le guérir avec un simple morceau de bois» résume Jean Deleuze. Un simple morceau de bois ? Que disait la Réforme du commerce des reliques de la Vraie Croix ?

A qui veut-on faire croire que, pour « être de son temps », il faudrait « « ne pas avoir le sens de l’histoire » ?

A demain

1 Bazin F. Les ombres d’un Président. Paris : Editions Plon,2015.

2 Gauvin B, La vérole et le remède du gaïac.  Paris : Editions Les Belles Lettres, 2015. Brigitte Gauvin, spécialiste du latin du XVIe siècle, a déjà traduit la Décade Océane de Pierre Martyr d’Anghiera. Elle prépare une traduction commentée des Dialogues d’Ulrich von Hutten.

Deleuze J. Guérir de la syphilis.Rev Prat 2015. Ce texte est disponible à l’adresse suivante : www.larevuedupraticien.fr/sites/default/files/RDP_2015_3_442_livres.pdf

Ce texte a initialement été publié dans la Revue médicale suisse

Trisomie 21 et «test génétique non invasif»: à quand la fin, en France, du dépistage à deux vitesses des femmes enceintes ?

Bonjour

C’est comme écrit. Il y a quelques semaines on pouvait lire une tribune problématique dans la Revue du Praticien (numéro de février, sur abonnement). Elle était signée de deux spécialistes français : le Pr Alexandra Benachi (Service de gynécologie-obstétrique et médecine de la reproduction, Hôpital Antoine-Béclère, Université Paris-Sud, Clamart) et le Dr Jean-Marc Costa (Laboratoire Cerba, Saint-Ouen-l’Aumône).

Ce texte exposait les arguments qui devraient conduire les autorités sanitaires françaises à autoriser au plus vite les nouvelles techniques diagnostiques qui permettraient de passer à une nouvelle étape du dépistage anténatal des trisomies 21. Ces arguments ne sont nullement négligeables et doivent être entendus. On ne saurait pour autant, d’un simple point de vue démocratique, les entendre sans les replacer dans un contexte plus large, de nature éthique (1) – et ce en rappelant la situation bien particulière de la France où un dépistage est systématiquement proposé aux femmes enceintes et pris intégralement en charge par la collectivité (2).

Supériorité du génétique

Aujourd’hui le paysage se modifie à grande vitesse. Il faut désormais compter avec une nouvelle étude publiée dans The New England Journal of Medicine –  une étude disponible ici. « Ces résultats viennent confirmer la supériorité des tests génétiques par rapport à l’approche standard – reposant sur l’évaluation de la clarté nucale et des marqueurs sériques maternels – pour le dépistage prénatal non-invasif de la trisomie 21, en population générale, résume Le Quotidien du Médecin (Clémentine Wallace).  Si plusieurs études avaient déjà démontré la supériorité du test génétique non-invasif (TGNI) chez les femmes à haut risque de trisomie 21 fœtale, les études en population générale étaient plus rares. »

Le nouvel essai a été financé par le laboratoire américain Ariosa Diagnostics. Il a été mené sur près de 20 000 femmes – entre mars 2012 et avril 2013 ; dans 35 centres situés aux Etats-Unis, au Canada et en Europe (Suède, Italie, Belgique). Le nouveau TGNI a permis de détecter 100 % des cas de trisomie 21 survenus à l’accouchement, tandis que le dépistage prénatal standard n’en a détecté que 79 %. Le test génétique s’est aussi révélé plus spécifique (faux positifs de l’ordre de 0,06 %, contre 5,4 % avec l’approche traditionnelle). Un éditorial du New England précise les limites et les perspectives(pour d’autres anomalies génétiques) de ce nouveau dispositif.

Contexte français

Cette publication doit être replacée dans le contexte français actuel  (« Paieriez-vous 650 euros pour bénéficier d’un dépistage « moins invasif » de la trisomie 21 ? ») « En France, le laboratoire Cerba possède le monopole dans la commercialisation de ce type de tests, disponibles depuis le mois de novembre 2013. Le TGNI coûte actuellement 650 euros (contre 800 euros en début de distribution), et s’adresse aux femmes ayant un risque supérieur ou égal à 1/250 de trisomie 21 fœtale, actualise Le Quotidien du Médecin. Le nombre de Françaises ayant recours au dépistage génétique serait élevé, mais la question de son remboursement est encore à l’ordre du jour, le bénéfice médico-économique restant à évaluer. »

C’est là un sujet assez embarrassant pour les pouvoirs publics. Pour l’heure les considérations techniques masquent la réalité des dimensions éthiques. Elles retardent les choix, économiques et politiques, qui devront être faits. La Direction générale de la santé travaille cette question depuis trois ans. Elle a sollicité le Comité national d’éthique afin qu’il se positionne. Ce Comité a rendu un avis favorable le 25 avril 2013 (avis n° 120). La DGS a ensuite réuni régulièrement (en novembre 2013, en janvier 2014, en avril 2014) les parties prenantes et tous les acteurs du diagnostic prénatal pour favoriser la mise à disposition de ce test. La DGS a également saisi la Haute autorité de santé (HAS) dès décembre 2012 pour qu’elle émette des recommandations pour un «déploiement national sécurisé» (qualité, sécurité, conditions d’accès à cet examen).

Accélérer ou pas ? 

Au final ce sera sur la base des recommandations de la HAS que sera rendu possible le remboursement de cet examen par l’Assurance maladie. Or la HAS a fait valoir dès 2012 qu’elle devrait évaluer la bibliographie dans ce domaine et prendre en compte toutes les publications internationales sur ce sujet. Il lui faut notamment attendre les résultats d’une grande étude (2500 femmes) menée en France depuis le début  français de l’année 2014 (étude  STIC SAFE 21 financée par des fonds publics et coordonnée par les Prs Laurent Salomon et Michel Vekemans).

La commercialisation voulue par le laboratoire Cerba et l’émergence, dans les faits, d’un dépistage à deux vitesses ont conduit la DGS à demander à la HAS «d’accélérer ses travaux». La HAS devait initialement rendre son avis à la fin du premier trimestre 2015. Survient aujourd’hui l’étude du New England . Les travaux vont-ils connaître une accélération ?

Morale et politique

A la suite de l’avis du CCNE (il y a deux ans déjà) le Collège national des gynécologues et obstétriciens  avait souhaité « que la législation et la prise en charge par la solidarité nationale interviennent rapidement » pour que ce test puisse être intégré dans le programme de dépistage prénatal proposé aux femmes enceintes. Aujourd’hui, de fait, un dépistage à deux vitesses se met en place. Une telle situation est-elle éthique ? Combien de temps durera-t-elle avant que le politique prenne ses responsabilités, à la fois morales et économiques ?

A demain

 (1) Voir « 2015 : être pour ou contre le dépistage «non invasif» de la trisomie 21 ? (1) » et  « 2015 : être pour ou contre le dépistage «non invasif» de la trisomie 21 ? (2) »

(2) « Le dernier texte officiel sur ce thème est un arrêté daté du 23 juin 2009 ; arrêté ministériel «relatif à l’information, à la demande et au consentement de la femme enceinte à la réalisation d’une analyse portant sur les marqueurs sériques maternels et à la réalisation du prélèvement et des analyses en vue d’un diagnostic prénatal in utero». En clair, ce texte fixe les règles de bonnes pratiques en matière de dépistage de la trisomie 21. Il prévoit notamment que «toute femme enceinte, quel que soit son âge, est informée de la possibilité de recourir à un dépistage combiné permettant d’évaluer le risque de trisomie 21 pour l’enfant à naître». «Après avoir demandé la réalisation de cette analyse, la femme enceinte exprime son consentement par écrit» prévoit encore ce texte. Un formulaire type figurant en annexe (document signé par la femme) atteste de l’information délivrée à la femme enceinte et de son consentement.

Une fois cette formalité accomplie, le dépistage associe le dosage des marqueurs sériques du premier trimestre (réalisé à partir d’un prélèvement sanguin de la femme) et les mesures échographiques de la clarté nucale et de la longueur cranio-caudale. En d’autres termes, il est admis, en France et depuis 2009, qu’il est obligatoire de proposer le dépistage. Chaque femme choisit si elle souhaite ou non avoir recours à ce test. Les chiffres montrent que la très grande majorité des femmes acceptent la pratique de ce test. Quelques (rares) études ont montré que toutes ne saisissent pas d’emblée la pleine signification de ce qui leur est proposé. »

Pour survivre « Prescrire » a reçu une subvention d’un million du ministère de la Santé

Bonjour

L’information est bien cachée. On la trouve à la page 157 du numéro 376 (Tome 35) du numéro de février 2015 de Prescrire. Elle est signée de Pierre Chirac, président de l’association Mieux Prescrire (AMP). On la trouve aux côtés de l’inénarrable billet de Luc Cifer (qui nous parle de joie donnée et de gode michet latinisé).

Miracle de droite

Les plus jeunes lecteurs y apprendront que Prescrire n’a pas toujours été ce qu’il est. Et que de bien méchantes fées se sont penchées sur son berceau. Qu’il fallut même avoir recours à une forme de fécondation contre nature. C’était après la naissance de Louise Brown et peu avant celle d’Amandine. Une sorte de miracle auquel a participé par un homme de bien qui vient de mourir : Jacques Barrot, alors ministre de la Santé du gouvernement  Raymond Barre III et du président de la République Valéry Giscard d’Estaing.

Pierre Chirac donne les détails de cette conception qui n’apparaissait pas incestueuse. Il rappelle aussi le rôle joué par un homme injustement oublié : Jean Weber, inspecteur des finances nommé en 1978 directeur de la Direction de la pharmacie et du médicament par Simone Veil. Jean Weber qui commença à bâtir une administration sur un terrain alors entièrement occupé par Big Pharma.

Subvention exceptionnelle

Pierre Chirac cite encore Marcel Legrain (1923-2003) un mandarin de La Pitié, autre homme de bien, qui présidait l’association « Les Amis de la revue Prescrire ». Il dit encore le rôle essentiel dans l’aventure de Danielle et Gilles Bardelay. Et il précise le montant de la subvention exceptionnelle : un million de francs versé par le régime général de la sécurité sociale « pour permettre la poursuite de l’aventure ». Elle s’ajoutait à la subvention annuelle décidée en 1980 par Jacques Barrot.  Une subvention dont la décroissance était programmée. Tout cela se prolongea jusqu’en 1993 avec l’obtention d’un financement entièrement assuré par les abonnés.

Pierre Chirac ne cite pas Pierre Ageorges, premier rédacteur en chef  de Prescrire par ailleurs généraliste lumineux (Neuville-aux-Bois, Loiret) et comme envoûté par sa mission au service de la formation médicale continue. Il était aussi à la tête de l’Unaformec (un « zinzin » se souvient le pharmacologue Pierre Simon dans « Les deux pieds, les deux mains dans le médicament »).

« Chez Nini »

Pierre Ageorges était venu nous rencontrer au Monde, alors rue des Italiens. Nous avions partagé un déjeuner  » grande carte chez Nini », rue du Helder où Le Monde régalait. Il voulait nous vendre Prescrire. Ce qui fut vite fait (1). Ce fut aussi le début d’une solide mais bien trop brève amitié (Pierre est mort en 1987).  Le 26 février 1981, Le Monde publiait ces lignes qui ne nuiront pas au succès de Prescrire :

«  L’UNAFORMEC (1) publie, depuis janvier 1981, une revue mensuelle intitulée Prescrire (2), dont le but est d’informer, avec un maximum d’objectivité sur les médicaments, leur mode d’action, d’administration, de fabrication, etc. Selon ses responsables, et notamment le docteur Pierre Ageorges, rédacteur en chef, trois types de points de vue devront s’y exprimer : celui des prescripteurs (médecins généralistes ou spécialistes, pharmaciens), celui des pharmacologues et celui des fabricants qui détiennent, sur le produit,  » des informations qu’ils sont souvent les seuls à posséder « . S’y ajouteront, comme dans le premier numéro, un courrier des lecteurs et une analyse critique de messages publicitaires.

Le numéro de janvier comporte notamment un dossier sur les antidépresseurs, un examen de cinq innovations thérapeutiques et des informations sur la pharmacovigilance, les douleurs dues au zona, les examens imposés par la surveillance du diabète, les lipides  » cachés  » dans l’alimentation, etc.

Prescrire sera subventionnée par le ministère de la santé et de la sécurité sociale comme l’UNAFORMEC. Cette revue viendra utilement compléter et renforcer les informations contenues dans la Lettre médicale (3) déjà fort appréciée des praticiens et dont les auteurs travaillent en liaison avec ceux de Prescrire.

(1) Union nationale des associations de formation médicale continue, 16, rue de la Comète, 75007 Paris. Tél. 551-08-37.

(2) 20 francs. Même adresse.

(3) 120, boulevard Saint-Germain, 75006 Paris. »

Journalistes anxieux

Trois ans plus tard, le  6 février 1984, Le Monde se penchait sur un autre projet, complémentaire. Il s’agissait de Médical qui allait parler du médicament en toute indépendance. Extraits :

« Une équipe de journalistes aussi souriants qu’anxieux. L’ambiance des « numéros zéro ». Rue de la Croix-Nivert, dans la fin fond du quinzième arrondissement de Paris, un journal est en train de naître. Un hebdomadaire « pas comme les autres », qui a déjà fait couler de l’encre.

Notable succès

L’affaire commence il y a deux ans environ. Quelques mois auparavant, les responsables de l’Union nationale des associations de formation médicale continue (UNAFORMEC) ont lancé Prescrire, mensuel original qui parle du médicament en toute indépendance. L’opération, largement financée par les pouvoirs publics, connaît un notable succès. A l’UNAFORMEC on commence alors sérieusement à réfléchir au lancement d’un nouveau titre. Un hebdomadaire cette fois, destiné en priorité au médecin de famille.

L’entreprise est pour le moins risquée. Le Syndicat national de la presse médicale groupe déjà cent trente titres, dont onze revues nationales et dix journaux d’information médicale et générale. En outre, compte tenu de la réduction des budgets publicitaires de l’industrie pharmaceutique, le temps n’est plus à l’opulence. L’idée de Médical, pourtant, fait son chemin.

Ecrire la médecine de famille

Une équipe de permanents est constituée, forte d’une quinzaine de personnes. On associe des journalistes et des médecins généralistes de toute la France. L’objectif est ambitieux : trouver l' » écriture de la médecine de famille », « accrocher » à la lecture des praticiens qui ne font que jeter un œil discret sur les kilogrammes de papiers imprimés qu’ils reçoivent sans les voir. Pour cela, on  » évaluera les vrais besoins », on parlera clair entre confrères. En d’autres termes, on osera être des médecins généralistes…

Un million de francs est réuni, une société créée. Une tentative avortée de rapprochement avec La Revue du praticien. Maquettes, titres,  » numéro zéro « , le navire se lancera le 9 février. Quarante-cinq mille exemplaires au départ. Entre trente-cinq mille et quarante mille ensuite. Si tout se passe bien. En théorie, Médical devrait bénéficier de toute l’infrastructure nationale des associations de formation médicale continue (vingt mille adhérents) et du succès de Prescrire, qui vient récemment de fêter son dix-millième abonné (voir encadré). Rien pourtant n’est acquis. Ne serait-ce qu’à cause des rumeurs…

Pravda médicale

« Les bruits ont commencé durant l’été dernier, explique le docteur Pierre Ageorges, codirecteur des rédactions de Médical et de Prescrire, et secrétaire général de l’UNAFORMEC. On nous a accusés d’être teintés politiquement.  » Alors qu’aucun numéro n’était sorti, on parla de  » Pravda médicale ». Chez les concurrents courut un bruit de fond permanent : les règles du jeu ne seront pas respectées. En clair, Médical n’existerait que grâce aux subventions des laboratoires de l’industrie pharmaceutique nationalisée.  » Si nous sommes satisfaits de la naissance d’un nouveau confrère, expliquait le docteur Jacques Pouletty, président d’honneur du Syndicat national de la presse médicale, nous nous préoccupons des conditions de sa naissance. Se fera-t-elle par les voies naturelles ?  »

Big Pharma est là

Le docteur Philippe Most, chargé des questions de santé au groupe RPR, allait plus loin. Il mettait en cause l’indépendance politique de Médical et évoquait les pressions faites sur les laboratoires pharmaceutiques pour qu’ils financent cette revue. Celle-ci  » aurait ainsi constitué un relais pour le pouvoir et un danger pour le pluralisme de l’information médicale « . Tout cela fit grand bruit dans le Landerneau de la presse spécialisée.  » Ma bonne foi a été abusée « , reconnaissait quelques temps plus tard le docteur Most, qui avouait que ses informateurs n’avaient  » pas été en mesure de confirmer et d’apporter les preuves irréfutables de leurs affirmations « .

L’affaire, à laquelle le secrétariat d’Etat à la santé sembla ne pas accorder d’importance, aurait pu n’être qu’une anecdote sans lendemain. En réalité, estime aujourd’hui le docteur Ageorges, cette boulette traduisait avant tout  » les craintes de la presse médicale et de l’industrie pharmaceutique « . Car, en plus de leur volonté rédactionnelle, les responsables de Médical font un autre pari, plus audacieux encore : établir des relations contractuelles avec l’industrie pharmaceutique, qui s’engagerait sur des périodes déterminées – à l’année, par exemple – pour la publicité sur ses produits. La marge de manœuvre de l’hebdomadaire s’en trouverait nettement agrandie.

Effets pervers

Les irremplaçables bailleurs de fonds que sont pour les titres médicaux les industriels du médicament assurent, en effet, peu ou prou, l’existence de la presque totalité des cent trente titres du Syndicat national de la presse médicale. Soit, au total, une diffusion de près de un million six cent mille exemplaires. On a souvent accusé les effets pervers de cette situation, supposant, non sans raison, que le caractère homogène des ressources publicitaires ne pouvait pas ne pas être sans conséquence sur le contenu rédactionnel. Aujourd’hui, la réalité est presque toujours différente. Les responsables de la presse médicale expliquent que le pouvoir des laboratoires, s’il existe bel et bien, se situe à un autre niveau : celui de la régulation des budgets publicitaires.

Ainsi, les 500 millions de francs de la  » publicité presse  » privilégient nettement les  » tabloïds  » (qui absorbent environ 60% de cette somme), journaux d’information médicale et générale d’apparition récente, au détriment des revues médicales de formation continue, nationales et régionales. Une situation d’autant plus difficile à vivre, pour certains titres, qu’une taxe sur la publicité pharmaceutique a été récemment instaurée et que, le nombre des médecins augmentant, les laboratoires se voient contraints d’augmenter leur budget  » visite médicale « , diminuant d’autant celui de la publicité « presse écrite ».  » L’industrie pharmaceutique, remarque néanmoins le docteur Pouletty, a eu l’élégance de ne pas toucher aux revues très spécialisées. «  

Qui a gagné ?

Médical s’imposera-t-il ? On confie, rue de la Croix-Nivert, ne pas être parvenu à établir avec tous les annonceurs les relations contractuelles espérées.  » Paradoxalement, dit-on, certains représentants de multinationales comprennent mieux nos problèmes que tes responsables des sociétés nationales.  »  » Un blocage, estime-t-on, dû en partie aux rumeurs malveillantes concernant notre mode de financement.  » L’équilibre financier est encore fragile. L’hebdomadaire de la médecine de famille devra franchir le cap des six premiers numéros avant de savoir si son projet rédactionnel aura les moyens de s’affirmer.  » Que le meilleur gagne ! « , lancent, souriants, les concurrents. »

Qui a gagné ? Et qui sont les meilleurs ? Un prochain Prescrire nous racontera-t-il, non loin de Luc Cifer, l’aventure de Médical ?

A demain

Wikipédia et Internet: à qui veut-on faire croire que les malades seraient devenus des savants ?

Bonjour

Jean-Michel Chabot est professeur de santé publique. On peut le voir et l’entendre ici parler de manière éclairée d’éthique et de conflits d’intérêt (dans la presse médicale).  Actualité: dans le dernier numéro de La Revue du Praticien (juin 2014) il signe un papier bien intéressant intitulé « Trois aphorismes ». Ne retenons que le premier :

« Les malades sont devenus savants et les maladies chroniques ».

C’est un aphorisme en passe de devenir un lieu commun. Un aphorisme souffrant des maux chroniques de tous les aphorismes. A commencer par les plus savants. Soutenons ici que ni l’accès à Internet-Wikipédia-Doctissimo ni  l’accès aux données du dossier médical (2002) n’ont transformé le patient en « savant ». Bien au contraire. Ils ont simplement modifié la relation entre le médecin et son patient. Pour le reste, comme toujours, Le foisonnement est, avant tout, un obstacle considérable au raisonnement.

On le mesure dans l’exercice de la médecine comme dans celui du journalisme. L’accès (gratuit ou presque) de chaque citoyen français à l’intégralité des dépêches de l’AFP ne rend pas ces citoyens plus éclairés qu’ils ne l’étaient au temps des journaux imprimés sur du papier. Les premiers symptômes sont là: ces mêmes citoyens  commencent à témoigner, avec leurs moyens, de leur besoin de classements, de distances éclairées, de séparations des commentaires et des faits.  Besoin de journalisme, tout simplement (1).

Divorces frôlés

Pour autant il est vrai que la période actuelle est plus que troublée. On frôle le divorce et la relation est à réinventer entre les journalistes et celles et ceux qui ont besoin d’eux dans les espaces démocratiques. Il en va de même dans la relation entre les médecins et celles et ceux qui continuent de faire appel à eux. Jean-Michel Chabot :

« La relation médecin-malade (qui continue fondamentalement d’être établie sur le colloque singulier) s’en trouve modifiée. Ainsi le mode de relation habituel évolue progressivement vers une relation de type contractuel, où les décisions sont davantage expliquées, au point que le vocable de décision médicale … partagée s’en est trouvé consacré. (…)

Pour autant, il ne faut pas ignorer que cette évolution connaît ses propres limites, assez bien précisées par l’auteur B. Schwartz, quand il affirme dans les colonnes du New York Times : ‘’De fait, le point où le choix tyrannise les patients plus qu’il ne les libère pourrait bien exister’’ ».

Singuliers colloques

Un bel exemple d’understatement pour signifier que ce point ne saurait pas ne pas exister. Mais pour l’heure il est préférable, en société, de faire comme s’il n’existait pas. Les temps ne sont pas encore venus de professer quelques évidences vieilles comme la pratique de la médecine.  Et mieux vaut n’évoquer ni le parcours du Pr Louis Portes ni sa conception du « colloque singulier », rencontre de la conscience et de la conscience (2).

Pour le reste il est vrai que les maladies deviennent chroniques. Comme les feuilletons, qui ont largement contribué, sinon à la gloire, du moins au colossal succès de la presse. A la grande époque du papier.

A demain

(1) Sur ce sujet on se reportera à un symptôme éclairant: la chronique étrangement consensuelle de Daniel Schneidermann « Web et print : les rivaux de Painful «Libé» » publiée dans/sur Libération de ce 7 juillet.

Extraits :

« (…) Deux conceptions, donc, semblent s’affronter. Le journalisme «littéraire», et le journalisme de liens et d’alertes. Disons-le : les formulations des deux adversaires sont aussi crétines l’une que l’autre. Assurer que l’article littéraire est voué à devenir marginal, est aussi stupide que d’affirmer qu’il est la seule forme de narration journalistique, gravée dans le marbre pour les siècles des siècles.

Comme si les deux, non seulement étaient incompatibles, mais n’étaient pas nécessaires l’un à l’autre. Une longue enquête littéraire, ou une chronique de Libé, par exemple, qui ne buzze pas, perdra beaucoup de son impact. Et inversement, la profusion des sollicitations, qui entraînent l’internaute dans un océan d’alertes, de tweets, de mails, de newsletters, de dépêches d’agence à peine relues, ou vers des Bermudes de ricanements mécaniques en gifs ou en Vine, l’amène à rechercher désespérément la terre ferme d’une bonne enquête de fond, à lire à tête reposée, dans une salutaire déconnexion (pardon pour cette formulation littéraire).

Les belligérants étant, par ailleurs, gens raisonnables, tout laisse à penser qu’ils se sont laissé entraîner par une sorte de dynamique de guerre, comme si les «web» et les «print» étaient condamnés à un affrontement perpétuel, à la mode Medef contre intermittents, ou homos contre cathos. Comme si le paysage politico-intellectuel français n’était plus qu’une vaste démarcation de l’album de Lucky Luke les Rivaux de Painful Gulch, dans lequel deux clans, l’un à gros nez, l’autre à grandes oreilles, se mènent une guerre civile immémoriale, dont chacun a oublié les origines, et que seule l’arrivée du cow-boy solitaire parviendra non sans mal, à la fin de l’album, à réduire.»

(2)   « Le ‘’colloque singulier ‘’ est une expression française née sous la plume de l’écrivain Georges Duhamel en 1934. Médecin, il défendait, dans La Revue des deux Mondes, la médecine libérale contre « l’étatisme » et la médecine sociale au lendemain des premières assurances sociales. Il y décrit la relation entre le médecin et le malade comme un duo se jouant dans un espace clos. L’expression a été reprise par Louis Portes, président du Conseil national de l’Ordre des médecins de 1943 à 1949. Il lui a associé la formule célèbre d’une  » confiance qui rejoint librement une conscience « , qui promeut une relation ouvertement déséquilibrée. De plus, il l’ancre dans le secret :  » Il n’y a pas de médecine sans confiance, de confiance sans confidence et de confidence sans secret. » Dire que le colloque singulier est un mythe signifie qu’il condense des représentations qui tiennent de l’évidence pour les médecins français, autour d’un concept perçu comme un principe moral plus que politique. Lors d’une rencontre, des généralistes suédois nous ont raconté leur journée de travail, qui commence par une réunion pluridisciplinaire, en lien régulier avec l’hôpital. « Mais alors, vous n’avez pas de vraie relation avec vos patients ! », s’est exclamé un médecin français, condamnant ainsi par un jugement moral une prise en charge plus collective. »

Extraits d’un entretien (publié sur le blog « Carnets de santé » avec Anne-Chantal Hardy est sociologue (chercheur CNRS au sein du laboratoire Droit et changement social, à Nantes). Cet entretien est basé sur son livre Travailler à guérir. Sociologie de l’objet du travail médical. (Presses de l’EHESP, 2013. 304 pages, 26 euros.)

Le cannabis, gourmandise pour les Bisounours (Sativex® pour quelques malades)

Il faut légaliser  le cannabis puisqu’il est sans danger. Faux (La Revue du Praticien, décembre 2013). Produit psycho-actif  le cannabis expose à bien des risques. Pourquoi le nier ?

On peut, on doit, débattre de la dépénalisation de sa consommation. A condition de ne pas se voiler la face. Explications. Où le tabac (et donc l’Etat) sont à nouveau en question.  

Et cette information de dernière minute, étrangement amplifiée en urgence par un communiqué de presse de Marisol Touraine, ministre de la Santé. Elle concerne le  Sativex ® médicament dérivé du cannabis (a)

 On n’écrit pas sans risque sur le cannabis. Rapportant sur Slate.fr l’essentiel d’une publication scientifique française relative  au sexe et à cette drogue (mémoire-blog) nous avons été sèchement repris par deux commentateurs.

« N’importe quoi »

L’un : « Non mais vous sortez d’où qu’il y a une dépendance au cannabis? Vous tombez dans le piège de ceux qui aimeraient que ca soit considéré comme une drogue dure ???? Il n’y a pas de dépendance au canabis. Au plus vous passez 2-3 nuits pas super, et après c’est fini. N’importe quoi… Ya vraiment qu’en France qu’on ne peut pas parler tranquillement du cannabis, c’est fou. Tout de suite, on fait des parallèle avec l’héroïne, le trafic, le crime, et en plus tout autre vision que celle de la répression est immédiatement vue comme faible et laxiste. Réveillez vous ! On a commencé le 3ème  millénaire (…) »

L’autre : « Le Cannabis n’est pas une drogue (il n’y a pas de dépendance, seulement l’envie comme une gourmandise) et de plus, le Cannabis soigne une bonne palette de maladies graves et de troubles psychologiques (depuis plus de 4000 ans d’usage mondial), et n’a jamais eu « d’effets toxiques sur le cerveau » dont ces iconoclastes ne savent encore rien, à part de trouver ce type d’argumentaire fondé sur les croyances de novices chantres d’une santé publique, qui précisons le encore, est intégralement privée et inaliénable. »

Rapport Roques (1998)

Evoquer une dépendance au cannabis, c’est « tomber dans un piège ». L’alcool, le tabac, sont des drogues dures. Le cannabis est une gourmandise. Mieux il soignerait bien des maladies graves et des troubles psychologiques. Sans oublier son action antalgique que nous refusent des mandarins obtus défenseurs de valeurs qui ne sont plus. Où l’on voit un nouveau symptôme de la grande confusion qui prévaut dans la hiérarchisation « santé publique » des substances psycho-actives « naturelles » (par oppositions aux médicaments chimiques et aux drogues de synthèse). Une confusion que l’on peut, en France, dater de quinze ans avec la publicité faite autour du rapport du pharmacologue Bernard Roques demandé par Bernard Kouchner, alors ministre (de la Santé).

Dans cette confusion, une certitude : en ce début du 3ème  millénaire le cannabis est la substance illicite la plus fréquemment consommée dans le monde. Un monde qui, s’il le tolère parfois, ne le légalise jamais – ou presque. Ce qui pourrait commencer à changer comme on le voit en Uruguay (lire ici l’entretien accordé à Slate.fr par le député socialiste Daniel Vaillant).

Biblio

Résumons (objectivement) la situation du Vieux Continent. L’usage du cannabis a augmenté au cours des années 1990 et au début de la première décennie du XXIe siècle dans la plupart des pays européens. Le cannabis a été consommé au moins une fois par environ 80,5 millions d’Européens âgés de 15 à 64 ans. Les estimations de prévalence de la consommation de cannabis sont de 10 à 30 % de la population adulte.1 Les garçons rapportent plus fréquemment un usage précoce et régulier de cannabis que les filles. L’âge d’initiation du cannabis est de 13 ans, voire plus jeune.2 Une initiation précoce de l’usage de cannabis est associée au développement potentiel d’une consommation plus intense et problématique à un âge plus avancé.3 Telles sont les faits, exposés par Laurent Karila (CHU Paul-Brousse, CES-Inserm laurent.karila@pbr.aphp.fr) et Olivier Cottencin (CHRU de Lille) – Sarah Coscas et Amine Benyamina (CHU Paul-Brousse-Inserm). 4

Succion

Gourmandise ? Cela en a tout l’air.  A commencer par l’omniprésence du réflexe de succion, ici charnellement associé à l’inhalation. Le fumeurs et les autres peuvent lire ceci dans La Revue du Prat’ :

« Le cannabis est généralement fumé dans un « joint » (cigarette conique roulée) ou avec du matériel de type pipe à eau. Du tabac est toujours ajouté au cannabis en France. Le cannabis peut être ingéré par voie orale mais le fumer reste le meilleur moyen, pour les patients, d’obtenir des effets psychopharmacologiques immédiats. La concentration en ƒ9-THC varie selon les formes de cannabis (marijuana, haschich, skunk, huile) et est proportionnelle à l’intensité de ses effets toxiques. Les effets psychopharmacologiques aigus se développent environ deux  heures après l’usage de la drogue, correspondant au pic plasmatique du ƒ9-THC. De nombreuses complications sont possibles (psychiatriques, somatiques, cognitives et sociales).3  »

Et encore

« Le cannabis et le tabac figurent parmi les substances psychoactives les plus consommées par les adolescents et les jeunes adultes. Leur pouvoir addictogène est très différent ; de 20 à 30 % des consommateurs de tabac vont développer un trouble lié à l’usage de tabac avec dépendance physiologique. En revanche, 5 à 10 % des usagers de cannabis développeront ce trouble. »

Les auteurs soulignent encore que depuis de nombreuses années, il existe de nombreuses publications et des débats sur la chronologie de la consommation et le pouvoir inducteur d’addiction à ces substances. Le tabac et le cannabis semblent suivre un processus séquentiel évoluant par étapes. Il s’agit ici de la théorie de l’effet gateway (porte d’entrée, passerelle ou escalade) : elle propose que l’usage de tabac ou d’alcool va évoluer vers un usage de cannabis qui pourra potentiellement se compliquer d’un usage de drogues comme les opiacés ou la cocaïne, par exemple. Le tabac serait alors un passage presque obligé chez la majorité des consommateurs réguliers de cannabis.

Merles chanteurs

Les auteurs rapportent qu’il a été montré que les fumeurs réguliers de tabac avaient un risque multiplié par cinq de développer une addiction au cannabis comparativement aux non-fumeurs. D’autres études ont montré qu’il existait une relation plus réciproque et qu’il s’agissait avant tout de la disponibilité de la substance, les usagers de cannabis pouvant utiliser le tabac comme substitut du cannabis. Des grives faute de merles, en somme.

« Cette constatation souligne la complexité des liens existant entre ces deux drogues. L’usage de cannabis est prédictif de la consommation quotidienne et du trouble lié à l’usage de tabac avec dépendance physiologique ou non. Les adolescents fumant au moins un joint par semaine ont un risque huit fois plus élevé de développer un usage chronique de tabac. À l’âge de 21 ans, les usagers réguliers de cannabis et de tabac ont un risque trois fois plus élevé de développer une addiction au tabac. D’ailleurs, une initiation précoce de cannabis augmente le risque d’addiction  au tabac plus tardivement. »

Rituels d’entrée

On peut ne voir ici que le rituel d’entrée dans un monde adulte où les Bisounours disparaissent progressivement. Où ils doivent disparaître. Reste le ressenti des adultes face à ce phénomène qui n’est plus ritualisé comme il le fut jadis (cf  le service militaire et l’initiation républicaine au gris et aux « troupes »).  La Revue du Praticien : « Le ressenti subjectif des familles à l’égard de leurs enfants consommateurs, de certains politiques et également de certains confrères en médecine concernant le passage du cannabis vers d’autres drogues illicites comme la cocaïne, l’héroïne ou les amphétamines est un fait. Aucune étude scientifique ne le démontre clairement. D’ailleurs, l’expérimentation d’autres substances illicites pourrait être une conséquence de l’opportunité initiale de consommer d’abord une drogue très accessible comme le cannabis. »

爱心

Un fait est aussi qu’en France la loi prévoit que l’on ne peut acheter du tabac avant d’avoir ses 18 ans et qu’un adolescent sur trois de 17 ans est consommateur régulier de tabac. Un autre fait est que les pouvoirs publics et les autorités sanitaires laissent faire.  On en concluera sans mal que les mêmes autorités ont (auront) leur part de responsabilités en matière de consommations de cette gourmandise.

Dans ce contexte il est plus que tentant, pour l’Etat, de légaliser la production, le transport, le commerce et la taxation du cannabis. Tout en déconseillant, bien évidemment,  sa consommation. Cela ferait un tabac politique. Et, dans leurs berceaux, les Bisounours (Die GlücksbärchisCare Bears爱心Mede medenjaci, Osos Amorosos, Ositos Cariñositos) applaudiraient.

(a)  La ministre informe que le  Sativex ® vient, en France, d’obtenir son  autorisation de mise sur le marché. Commercialisé dans plusieurs pays européens (Espagne, Italie Allemagne et Royaume-Uni) :  le  Sativex ®  est un médicament cannabinoïde pouvant être indiqué chez certaines personnes  atteintes de sclérose en plaques (pour soulager les phénomènes de spasticité résistantes aux autres traitements). Le traitement  devra être initié par un neurologue et un  rééducateur hospitalier. « La commercialisation  du  produit interviendra à l’initiative du laboratoire » précise la ministre qui ne cite pas le nom de ce dernier. Il s’agit de la firme GWPharmaceuticals.

1. European Monitoring Centre for Drugs and Drug Addiction. Annual report 2012: the state of the drugs problem in Europe. Luxembourg: Publications Office of the European Union, 2012.

2. Hibell B, Guttormsson U, Ahlström S, et al. The 2011 ESPAD report: substance use among students in 36 European countries, Swedish Council for Information on Alcohol and Other Drugs. Stockholm (Sweden), 2012.

3. Karila L, Roux P, Rolland B, et al. Acute and long-term effects of cannabis use : a review. Curr Pharm Des 2013 Aug 29. [Epub ahead of print]

4. Voir le remarquable dossier consacré au cannabis dans le numéro de décembre 2013 de La Revue du Praticien (sur abonnement)

Vitamine D : qui va oser dérembourser ?

Son seul dosage sanguin coûte cent millions d’euros annuels à la collectivité. Les prescriptions explosent. Pour l’essentiel chez les généralistes.

L’assurance maladie interroge la HAS qui établit que cette pratique est quasi-inutile. Et maintenant ?  

Sans aucun intérêt médical démontré. Le couperet de la Haute Autorité de Santé (HAS) est tombé : le dosage sanguin de la vitamine D n’a pratiquement pas lieu d’être. Or c’est précisément une pratique qui connaît un engouement considérable  en France : environ six millions de ces dosages ont été réalisés en 2011. Les prescriptions (jamais motivées ou presque) ont augmenté de 250% entre 2007 et 2009.

Elles ont, depuis, été multipliée par dix. Pour atteindre un montant remboursable annuel  compris entre 50 et 60 millions d’euros. Au total le montant facturé par les laboratoires d’analyses biologiques atteignait dépassait les 92 millions d’euros en 2011 (1). Et on ne parle pas des ventes de vitamines associées à ces dosages. Pourquoi une telle passion ?

Les généralistes loin devant les rhumatologues

Ces dosages sont demandés trois fois sur quatre par des médecins généralistes, une fois sur dix en milieu hospitalier et une fois sur vingt par des rhumatologues. Huit fois sur dix ce dosage est effectué chez une femme. Et près de la moitié de la totalité des dosages concernent des femmes âgées de 50 à 79 ans.  C’est sur la base de ce constat que la caisse nationale d’assurance maladie a demandé en janvier dernier à la HAS de réaliser au plus vite un tour d’horizon de la littérature internationale scientifique et médicale sur ce sujet.

Rappels

On ne redira pas ici que la vitamine D est une molécule naturellement synthétisée à partir du cholestérol et qui joue de multiples rôles biologiques. Qu’en absorbant le calcium et le phosphate elle est notamment indispensable à une formation osseuse et dentaire saine chez l’être humain. Que notre organisme en assure la synthèse à partir du cholestérol – notamment  sous l’action des rayonnements ultraviolets de la lumière qui permettent de fournir environ 90% de nos besoins. On rappellera néanmoins que contrairement à diverses allégations commerciales  une alimentation saine et équilibrée est suffisante pour apporter les compléments (notamment via les œufs et les poissons gras, tels que saumon, sardines, maquereau, etc.). La question de la nécessité de ses apports est très controversée.

Suspicions

Faut-il redire que l’on parle de carence en vitamine D lorsque le corps n’en a pas assez pour absorber correctement les quantités nécessaires de calcium et de phosphore ? Que cette carence peut conduire à une raréfaction de la trame des os du squelette qui caractérise l’ostéoporose. Et nous savons tous que cette carence peut conduire, chez l’enfant, au rachitisme ou, chez l’adulte, à l’ostéomalacie.

Le plus important est ailleurs : ces mêmes carences sont suspectées d’exposer à des risques accrus vis-à-vis d’un certain nombre de maladies chroniques (affections cardiovasculaires, certaines maladies cancéreuses, diabète). Forte production bibliographique ces dernières années qui explique sans doute l’explosion des prescriptions de dosage. Pour autant il ne s’agit que de suspicions, nullement de preuves. C’est du moins ce que viennent d’établir les experts réunis sou l’égide de la HAS.

Travail remarquable

La saisine de la HAS  par l’assurance maladie s’inscrivait explicitement dans une démarche de maîtrise des dépenses de biologie médicale. L’assurance maladie s’inquiétait (avec un retard certain sur lequel elle ne s’explique pas) de l’engouement rapidement croissant des médecins pour ce dosage.

On critique souvent la HAS, cette usine à gaz du paysage administratif et sanitaire français. Force est aujourd’hui de reconnaître le remarquable travail d’analyse bibliographique  et les conclusions sans (trop d’) ambiguïtés de la copie qui vient d’être rendue publique. Cette institution confirme celles faites par les spécialistes hospitalo-universitaires français qui traitent de cette question dans le  numéro  d’octobre) de La Revue du Praticien qui consacre un dossier (également remarquable) à la « vitaminothérapie » – dossier dirigé par le Pr Jean-Claude Guilland (CHU de Dijon). C’est le Pr Guilland qui parvient à la facturation de 92 millions d’euros, soit très loin devant les dosages de toutes les autres vitamines. (1)

Inutilité

Selon la HAS l’inutilité du dosage de la vitamine D est totale dans l’immense majorité des situations cliniques où ce dosage est demandé à un laboratoire d’analyses médicales : chute, bilan des performances physiques ou cognitives, cancer colorectal, cancer du sein, cancer de la prostate, hypertension artérielle, maladies cardiovasculaires, allergie, maladies auto-immunes, diabète de type II, maladie rénale chronique, grossesse, maladies infectieuses, profil lipidique, mucoviscidose.

Les experts réunis sous l’égide de la HAS ne retiennent qu’une seule et unique étude menée auprès de personnes à risque de fracture osseuse qui suggérait éventuellement un intérêt de ce dosage chez les personnes âgées. Mais cette étude n’est pas jugée suffisamment solide pour que la HAS puisse recommander le dosage systématique dans une telle situation.

 Un seul bénéfice démontré

Citons le Pr Guilland dans La Revue du Praticien : « De nombreuses études épidémiologiques portant sur la vitamine D montrent une association inverse entre la concentration sérique de 25-(OH)D et divers troubles cliniques (ostéoporose, fractures, cancers, infections, maladies auto-immunes…) mais il n’est pas possible d’intégrer toutes ces données dans la pratique quotidienne. En effet les essais randomisés permettent de conclure qu’il existe un effet bénéfique de la vitamine D uniquement sur le risque de fracture et de chute pour des concentrations de l’ordre de 75 nmol/L ».

Dès lors chez qui faut-il raisonnablement doser la vitamine D dans le sang ? Pour la HAS uniquement chez les personnes pour lesquelles on peut suspecter l’existence de certaines maladies du squelette : rachitisme, ostéomalacie, personnes âgées faisant des chutes répétées. Ou encore chez les personnes greffées d’un rein ou opérée pour cause d’obésité. En toute hypothèse le respect de ces indications devrait considérablement réduire le volume actuel des prescriptions et les coûts qu’ils génèrent pour les assurés sociaux et ceux des assurances complémentaires santé.

La passion sérique des généralistes

Le sujet a été évoqué aujourd’hui même par Dominique Dupagne sur France Inter.  Sera-t-il repris et amplifié médiatiquement ? La n’est peut-être pas le plus important. Reste désormais la partie plus proprement comptable et politique de ce dossier. Qui de la direction de la Sécurité sociale ou de la ministre de la Santé prendra l’initiative de procéder au déremboursement de ce dosage biologique lorsqu’il est démontré qu’il est inutile ? Sans oublier la partie sociologique et/ou commerciale de ce même dossier : commente expliquer qu’en cinq ans on puisse assister à une telle explosion de demandes médicales que rien, médicalement, ne justifie ? Pourquoi cette passion des généralistes pour ces concentrations sériques ?

(1) 92 696 405 euros. Il s’agit ici du montant facturé par les laboratoires. Cette somme était de  9 318 584 euros en 2007. Ces données ne comprennent pas les actes réalisés dans les établissements publics de santé et dans les établissements publics de santé d’intérêt collectif que ce soit en hospitalisation ou en consultations externes. Il ne serait pas inintéressant de disposer des chiffres de l’évolution des ventes de vitamine D en France depuis 2007. Et de tenter d’établir un calcul global coûts/bénéfices.

 

Ce billet reprend et complète une chronique parue sur le site Slate.fr