Subutex® : aider ou condamner les généralistes qui prescrivent plus que leurs confrères ?

Bonjour

Il y a quelques jours le tribunal correctionnel de la préfecture de la Haute-Vienne condamnait un médecin généraliste du centre-ville à dix mois de prison avec sursis et un an d’interdiction d’exercice 1. Il était soupçonné de trafic sur fond de prescriptions non-conformes et d’escroquerie. Le Populaire du Centre : « Prescription non conforme de Subutex® : un médecin condamné par le tribunal correctionnel de Limoges ». Les faits auraient été commis entre le 1er janvier 2014 et le 31 mai 2016.

On sait que le Subutex®(buprénorphine) prescrit chez le toxicomane à l’héroïne (ou aux autres opiacés) permet de supprimer les symptômes du manque ; de ce fait il est utilisé comme produit de substitution en complément d’une prise en charge médicale, sociale et psychologique, indispensable pour limiter le risque de rechute.

A Limoges, selon les informations du quotidien régional les consommateurs de Subutex® auraient représenté environ 40 % de la patientèle de ce généraliste – soit sur 15 mois, 15 431 boîtes prescrites, pour 285 patients des 750 habituels recensés dans le cabinet. Le Subutex® aurait aussi alimenté pour partie un trafic géré par les destinataires des ordonnances qui le revendaient – mais sans que le médecin s’enrichisse directement. Pour autant la caisse primaire d’assurance-maladie de Limoges lui réclame 120 000 euros de dommages et intérêts pour compenser ses remboursements.

Prévenir les condamnations pénales

Ne pas crier haro sur le confrère, ne pas céder à l’amalgame et dépasser ce cas pour mieux comprendre, ne pas tout ruiner. Tel est le sens du texte que viennent de publier les responsables de trois associations spécialisées : MG Addiction (Xavier Aknine), Fédération Addiction (Jean-Pierre Couteron) et SOS Addiction (William Lowenstein). Voici leur texte :

« Nous ne souhaitons pas commenter la décision de justice, mais affirmer que la médiatisation de ce jugement ne doit pas remettre en cause la qualité de la pratique clinique des médecins généralistes qui suivent depuis des années des patients dépendants des opiacés et prescrivent des traitements de substitution aux opiacés : buprénorphine et méthadone.

« Ces médecins jouent un rôle essentiel dans le dispositif de soins des addictions en complémentarité avec les structures spécialisées : Centre de Soins d’Accompagnement et Prévention en Addictologie (CSAPA), Equipes de liaisons hospitalières (ELSA) et services d’addictologie. L’objectif commun devrait être de prévenir la condamnation pénale en renforçant les liens entre acteurs spécialisés et les médecins généralistes recevant un public difficile. Ils subissent de fortes pressions à la prescription de traitements de substitution aux opiacés et de psychotropes. C’est à cela que s’était attaché le réseau local auprès de ce médecin et c’est ce travail qui doit être soutenu et prolongé. »

A demain

1 « A Limoges, il prescrivait trop de Subutex®. L’assurance maladie lui réclame 120 000 euros » Journalisme et santé publique, 8 juin 2017

A Limoges, il prescrivait trop de Subutex®. L’assurance maladie lui réclame 120 000 euros

Bonjour

A Limoges comme ailleurs on ne doit pas plaisanter avec le Subutex® (buprénorphine) – chez le toxicomane à l’héroïne ou aux autres opiacés permet de supprimer les symptômes du manque ; utilisé comme produit de substitution aux opiacés en complément d’une prise en charge médicale, sociale et psychologique, indispensable pour limiter le risque de rechute.

Le tribunal correctionnel de la préfecture de la Haute-Vienne a condamné vendredi 2 juin un généraliste du centre-ville à dix mois de prison avec sursis et un an d’interdiction d’exercice. Il était soupçonné de trafic sur fond de prescriptions non-conformes et d’escroquerie. Le Populaire du Centre : « Prescription non conforme de Subutex® : un médecin condamné par le tribunal correctionnel de Limoges ». Les faits auraient été commis entre le 1er janvier 2014 et le 31 mai 2016.

SDF et pays de l’Est

C’est en interrogeant des personnes interpellées dans le cadre de la lutte contre les stupéfiants, que les enquêteurs de la section de recherche de la gendarmerie de Limoges ont eu « la puce à l’oreille ». « Le nom du médecin, qui exerce en centre-ville de Limoges, est revenu plusieurs fois dans la bouche de personnes sans domicile fixe et d’autres originaires des pays de l’Est, consommateurs de Subutex®, nous dit Le Populaire. En parallèle, la caisse primaire d’assurance-maladie de la Haute-Vienne s’alarmait sur le nombre anormalement élevé des prescriptions de ce médecin généraliste, pas du tout spécialisé en addictologie. »

Selon les informations du quotidien régional les consommateurs de Subutex® représenteraient environ 40 % de la patientèle de ce généraliste « ce qui le place largement en tête de tous les médecins de Limoges concernant les ordonnances de ce médicament ». Sur 15 mois, 15 431 boîtes prescrites, pour 285 patients des 750 habituels recensés dans le cabinet. Le Subutex® alimentait pour partie un trafic géré par les destinataires des ordonnances qui le revendaient, sans que le médecin s’enrichisse directement.

Le procureur avait requis une peine d’un an de prison avec sursis, assortie d’une mise à l’épreuve pendant deux ans, une interdiction d’exercer pendant deux ans ainsi qu’une peine d’amende de 5.000 euros. Le tribunal, dans son jugement, a été plus clément : dix mois de prison avec sursis, sans mise à l’épreuve mais avec une interdiction d’exercer la médecine pendant un an.

Médecin non profit

« Les malheurs du praticien ne devraient pas s’arrêter à cette sanction puisque la caisse primaire d’assurance-maladie de Limoges réclame de son côté 120 000 euros de dommages et intérêts pour compenser ses remboursements, précise Le Quotidien du Médecin. Cette partie de l’affaire sera jugée en janvier 2018. »

C’est en vain que défense du généraliste a plaidé la relaxe, évoquant des pressions et des menaces envers l’intéressé. Son avocate notamment évoqué « un médecin dévoué, qui contrairement à ses confrères accepte de soigner des toxicomanes, sans profit ». Mais à Limoges comme ailleurs la fin ne justifie que rarement les moyens.

A demain

Naissance d’une enfant trisomique : le CHU fautif devra verser 80 000 euros aux parents

 

Bonjour

Jadis on aurait peut-être parlé du « préjudice d’être né ». Le CHU de Limoges a finalement été condamné car il n’a pas dépisté, avant sa naissance, la trisomie 21 de Maylis, âgée aujourd’hui de 7 ans. La décision vient d’être rapportée par Le Populaire du Centre. On se souvient que les parents avaient fait le choix d’attaquer le CHU pour « erreur de diagnostic ».  Près de sept ans plus tard, le tribunal administratif leur donne raison, estimant que la mère « n’a pas eu la possibilité d’exercer son choix de recourir à une interruption médicale de grossesse ».

Adressée vers le centre hospitalier pour une amniocentèse (après une première évaluation d’un risque élevé de trisomie 21) la mère avait finalement été renvoyée chez elle, sans avoir subi l’examen. Des investigations ultérieures devaient établir qu’une faute « caractérisée » avait été commise dans le nouveau calcul du risque. En septembre 2010 une petite fille naissait, un caryotype établissant rapidement qu’elle souffrait de trisomie.

Comprendre la douleur

Après des tractations infructueuses avec le CHU (qui estimait qu’aucune faute n’avait été commise) le couple s’est retourné vers la justice administrative. Le tribunal a, au final, conclu que la faute était « caractérisée » et estimé que le CHU avait fait perdre à la mère la possibilité de choisir de recourir à une interruption médicale de grossesse – ce qu’elle aurait fait selon une probabilité estimée entre 95 et 99 % d’après les constatations des experts.

Le tribunal a d’autre part considéré que les parents n’ont pas pu se préparer à l’arrivée de cet enfant – qui souffre d’un important retard mental et nécessite des consultations spécialisées quasi quotidiennes, empêchant ainsi la mère de reprendre son travail. En revanche, le même tribunal a rejeté la demande du couple concernant la réparation qu’ils demandaient pour leurs deux enfants aînés ; « seul le préjudice propre des parents est susceptible d’être réparé du fait de l’existence d’une faute caractérisée », selon l’article L. 114-5 du code de l’action sociale et des familles, précise la juridiction.

Le CHU de Limoges disait jusqu’à présent « comprendre la douleur des parents » mais demandait aussi que le tribunal considère qu’il ne s’agissait pas d’une faute « caractérisée » mais d’une faute « simple ». Il devra verser 50 000€ à la mère et 30 000€ au père.

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Poursuivi après la naissance d’un enfant trisomique, le CHU a-t-il commis une faute ?

 

Bonjour

Les faits, juste les faits – et les chiffres. Ils sont rapportés par Le Populaire du Centre à la lumière du tribunal administratif de Limoges. « Alors qu’elle était enceinte de son troisième enfant, Céline a subi, comme toutes les futures mamans, un dépistage de la trisomie 21 par prise de sang à quatorze semaines d’aménorrhée, écrit le quotidien. Les résultats ont révélé un risque élevé de trisomie, de l’ordre de 1/150. »

On sait que, depuis 2007, la Haute autorité de santé recommande que la clarté nucale (déterminée par une échographie) soit intégrée dans les données de l’appréciation des risques – en plus de l’âge de la mère et des marqueurs sériques. Une pratique devenue obligatoire en 2009. Le laboratoire en charge de l’analyse de Céline a fait son calcul en intégrant toutes ces données. Puis, au regard des résultats, son gynécologue l’a orientée vers le CHU de Limoges pour faire une amniocentèse. Le Populaire :

« Le médecin en charge de son dossier a procédé au recalcul des données, comme il en a l’habitude. Il est parvenu au résultat de 1/857, soit un risque beaucoup moins élevé. Il a estimé que l’amniocentèse n’était pas nécessaire. Céline est rentrée chez elle, rassurée. Elle a accouché le 10 septembre 2010. Un caryotype a été réalisé une semaine plus tard. Il a révélé que sa petite fille était atteinte de trisomie 21.

Erreur de calcul

« Après des tractations infructueuses avec le CHU qui a estimé qu’aucune faute n’avait été commise, le couple s’est retourné vers la justice. Une expertise a été ordonnée. Le rapport a été déposé au greffe le 25 septembre 2013. Il s’avère que le médecin a commis une erreur de calcul. Il a intégré les données concernant la clarté nucale alors que celles-ci étaient déjà prises en compte dans le calcul effectué par le laboratoire, faussant ainsi le résultat. Le médecin incriminé a reconnu son erreur. Une faute ‘’d’autant plus avérée que le compte rendu du laboratoire mentionne expressément la mesure de clarté nucale […]’’, a estimé dans ses conclusions le rapporteur public à l’audience du tribunal administratif. »

Le rapporteur public considère que la faute est caractérisée. Il a proposé au tribunal de condamner le CHU de Limoges à verser 50.000 € à la mère et 30.000 € au père, pour « leur préjudice moral tiré de l’impréparation à la naissance d’un enfant handicapé auquel s’ajoute pour la requérante, une perte de chance de pouvoir recourir à une interruption médicale de grossesse ». Ils se prévalent également « de troubles dans leurs conditions d’existence en raison de l’incidence de cette situation sur leur vie familiale et sociale ». L’état de la petite nécessitant deux séances de kinésithérapie, une séance de psychomotricité par semaine et une séance chez l’orthoptiste tous les quinze jours, la mère n’a pas pu reprendre le travail.

L’avocat de l’établissement, Me Jean Valière-Vialeix, assure que « le CHU comprend la douleur des parents, il demande que le tribunal considère qu’il ne s’agit pas d’une faute caractérisée mais d’une faute simple, compte tenu du débat sur la méthodologie d’analyse et de la difficulté du calcul ».

Le tribunal rendra sa décision dans une quinzaine de jours. Face aux faits, face aux chiffres, que dira le droit ?

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Première grève de la faim hospitalo-universitaire contre le « manque de moyens humains »

 

Bonjour

De l’énervement à la colère. De la colère à l’action. Puis une grève de la faim dans le hall de l’hôpital Dupuytren (CHU de Limoges) annonce Le Populaire du Centre. Trois hommes et une femme, ont décidé de cesser de s’alimenter pour dénoncer « le manque de moyens humains » dans l’établissement et « se faire entendre de la direction ». Tout est dit. Entamée le 20 mars cette grève de la faim est aujourd’hui dans une impasse précise France 3 Aquitaine.

Trois hommes, une femme, quatre agents hospitaliers syndiqués : Jacqueline Lhomme-Léoment, secrétaire générale adjointe de la CGT au CHU, Thierry Collas, aide-soignant et secrétaire général Sud Santé 87, Aymeric Martin, préparateur en pharmacie devenu permanent CGT à l’hôpital, Christophe Zegadi, agent de sécurité incendie, cégétiste.

Pour ces grévistes de la faim ce mode d’action extrême et inédit est « à la hauteur de la souffrance du personnel et de la gravité de la situation ». « Le conflit social dure depuis novembre et on a l’impression de ne pas être écoutés, de n’obtenir que des broutilles », a déclaré Thierry Collas à la presse. Les principales revendications des grévistes ? Le remplacement des arrêts maladie et départs en retraite, ainsi qu’une titularisation massive des contractuels (ils seraient plus de neuf cents à travailler dans l’établissement).

Broutilles

« Est-il normal que des gens restent en CDD des années durant ? Cela veut bien dire que les postes sont pérennes, s’indigne Jacqueline Lhomme-Léoment. Ils n’ont pas les mêmes conditions de travail, ne peuvent pas refuser de revenir sur leurs jours de repos ou de vacances… J’ai l’exemple d’une maman de trois enfants en bas âge, sous contrat depuis six ans, qui n’aura pas un jour de congé en juillet et août prochains. Comment voulez-vous que les gens ne craquent pas ? »

Les premières rencontres avec la direction générale n’ont pas entamé la détermination des grévistes et les différentes parties syndicales ne sont pas, ici, unies. « Nous nous sommes engagés à résorber l’emploi précaire : en 2017-2018, les postes aux concours seront ouverts pour 346 personnes (en vue d’une titularisation ou promotion), a publiquement expliqué Jean-François Lefebvre, directeur général du CHU de Limoges depuis 2015. Un nouveau dispositif de suppléance avec une organisation plus proche du terrain, pour remplacer l’absentéisme, comprendra aussi une quarantaine d’agents. »

La direction générale dit aussi entendre certaines demandes supplémentaires des syndicats. Elle y travaillera dans les jours à venir mais ne peut y répondre dans l’immédiat. Une pétition signée par trois mille usagers et salariés du CHU a été remise à l’Agence Régionale de Santé de la Nouvelle Aquitaine à Bordeaux. Rien n’interdit de penser qu’elle a, via la nouvelle ligne de TGV, déjà atteint Paris.

A demain

 

Autisme : nouvelles données encourageantes quant à l’espoir d’un traitement médicamenteux

Bonjour

Comment rapporter les faits sans susciter de fausses espérances ? La revue Translational Psychiatry vient de publier les résultats d’une étude qui vient confirmer des données préliminaires observées ces dernières années : « Effects of bumetanide on neurobehavioral function in children and adolescents with autism spectrum disorders ». Ce travail était dirigé par le Dr Eric Lemonnier (CHU de Limoges) et le Pr Yehezkel Ben-Ari  (Neurochlore Research Team, Marseille).

Ces derniers avaient déjà développé une approche originale de la prise en charge d’enfants et d’adolescents atteints d’autisme à partir du bumétanide. Il s’agit ici d’un médicament diurétique qui permet de moduler les niveaux intracellulaires de chlore, en inhibant NKCC1, un canal d’import actif du chlore. Les bases physiologiques de cette approche originale et les premiers résultats de ce travail avaient été exposés dans un communiqué de l’Inserm en 2012. Et développés peu après dans Le Monde (Sandrine Cabut) : « Un diurétique réduit l’isolement des autistes ». Des travaux fondamentaux, publiés ensuite dans Science avaient ensuite conforté cette approche.

Six centres français

 La dernière publication concernant un essai clinique est quant à elle déjà reprise par Le Quotidien du Médecin ainsi que par Le Populaire du Centre (l’étude a été menée en partie au CHU de Limoges). Il s’agit étude de phase 2A suivie d’un essai de phase 2B multicentrique (mené par la société Neurochlore) dans six centres en France (Limoges, Lyon, Brest, Nice Marseille et Rouen) sur quatre-vingt-huit enfants (2-18 ans) souffrant de différentes formes de syndromes autistiques. « Cette étude vient de montrer des résultats encourageants en faveur de la bumétanide sur plusieurs échelles d’autisme, expliquent les signataires de ce travail. Ces résultats permettent d’envisager une prise en charge globale du trouble et particulièrement de ses symptômes clés, le déficit social et les comportements stéréotypés. L’utilisation prolongée chez l’enfant de la bumétanide peut être envisagée car son acceptabilité chez l’adulte est bien documentée, ce produit étant utilisé dans l’insuffisance cardiaque et les œdèmes d’origine rénale et hépatique depuis de nombreuses années. »

Pour autant le Dr Lemonnier met en garde quant aux dangers inhérents à une utilisation de ce médicament en dehors de ses indications actuelles et de tout cadre médical réglementaire. Dans cette étude les patients ont été divisés en quatre groupes et traités deux fois par jour pendant trois mois avec 0,5, 1 ou 2 mg de bumétanide, ou avec un placebo. Les chercheurs ont observé une amélioration de la sociabilité et une réduction des comportements répétitifs.

« Le traitement a néanmoins donné lieu à un certain nombre d’effets secondaires : polyurie, hypokaliémie, perte d’appétit, déshydratation, asthénie, note Le Quotidien du Médecin. Si l’hypokaliémie a été facilement traitée par une supplémentation en potassium, certains effets secondaires se sont avérés suffisamment importants pour motiver un arrêt de traitement chez plusieurs patients, essentiellement ceux ayant reçu la plus forte dose de bumétanide. Le meilleur rapport bénéfice-risque a été établi à 1 mg. »

Réseaux neuronaux

Et maintenant ? Dans un communiqué les sociétés Servier et Neurochlore viennent d’annoncer la signature d’un accord de licence exclusive pour le développement et la commercialisation du bumétanide pour cette indication en Europe. Le passage à la phase 3 est soumis à l’autorisation de l’Agence européenne du médicament (EMA). Cette phase durerait un an et porterait sur quatre cents enfants et adolescents de cinq pays européens, traités pendant au moins six mois. Un dépôt de demande d’Autorisation de Mise sur le Marché n’est pas envisagé avant la fin 2021. Les chercheurs espèrent une commercialisation en 2022.

« Je suis ravi de voir que les recherches fondamentales que nous menons depuis plusieurs décennies sur le développement des courants ioniques vont aboutir au traitement d’un syndrome qui n’en a pas à l’heure actuelle. Cela illustre l’importance de la recherche fondamentale de type cognitif et de la collaboration avec des médecins et psychiatres comme le Dr Lemonnier. J’ai toujours considéré que les recherches expérimentales doivent être centrées sur des concepts majeurs sans préjuger d’une application qui peut éventuellement et ultérieurement survenir de façon inattendue, explique le Pr. Yehezkel Ben-Ari. La compréhension du développement des réseaux neuronaux dans des conditions pathologiques ouvre ainsi la piste à de nouvelles approches thérapeutiques de maladies cérébrales, surtout lorsqu’il s’agit de syndromes ayant une origine intra-utérine. »

A demain