Et si aller « au bout du traitement antibiotique » ne devait plus être un geste automatique ?

 

Bonjour

Provocation ou pragmatisme ?  Dans une longue tribune documentée publiée par le British Medical Journal un groupe de spécialistes britanniques 1 remet en cause la règle (officielle et internationale)  jusqu’ici jamais contestée qui veut que l’on termine un traitement antibiotique une fois que ce dernier a été prescrit et commencé. Selon les auteurs, cela favoriserait l’antibiorésistance au lieu de la limiter. Une publication et des interrogations qui sont reprises par la BBC : « Should you finish a course of antibiotics ? » et, en France, par le Quotidien du Médecin.

Pour les auteurs cette règle aurait fait son temps. « L’idée que cesser le traitement plus tôt encourage l’antibiorésistance n’est pas prouvée, alors que prendre des antibiotiques plus longtemps que nécessaire augmente à coup sûr le risque de résistance, affirment-ils. Un traitement plus court est clairement plus bénéfique, au niveau individuel, pour un patient. Son risque de résistance dépend de son exposition passée aux antibiotiques et en plus, réduire l’exposition en réduisant la durée du traitement est associé à un risque réduit d’infection résistante. »

 « La situation change actuellement à l’hôpital, où des marqueurs de la réponse au traitement peuvent guider les médecins pour savoir quand cesser celui-ci. Mais, hors de l’hôpital, on peut simplement conseiller au patient d’arrêter le traitement quand il se sent mieux. » 

Pour les auteurs britanniques, aller au bout du traitement est « une croyance fallacieuse, profondément ancrée chez les patients et les médecins », sans doute parce qu’elle est « simple et claire », et que ne pas la suivre « est considéré comme un comportement irresponsable ». Dans le même temps ils estiment que des essais cliniques devraient être menés pour préciser quelles devraient être les meilleures durées de traitement afin d’optimiser l’efficacité de ces précieux outils thérapeutiques.

A demain

1 Martin J Llewelyn, professor of infectious diseases2 ; Jennifer M Fitzpatrick, specialist registrar in infection2 ; Elizabeth Darwin, project manager3 ; SarahTonkin-Crine, health psychologist4 ; Cliff Gorton, retired building surveyor5 ; John Paul, consultant in microbiology6 ; Tim E A Peto, professor of infectious diseases7 ; Lucy Yardley, professor of health psychology8 ; Susan Hopkins, consultant in infectious diseases and microbiology9 ; Ann Sarah Walker, professor of medical statistics and epidemiology3. Author affiliations

 

Une jeune fille de 16 ans est morte de la rougeole à Marseille. Elle n’était pas vaccinée

 

Bonjour

Il aura fallu un mois pour que l’information soit rendue publique. Une jeune fille de 16 ans est décédée le 27 juin des suites d’une rougeole aiguë à l’hôpital Nord de Marseille. C’est Agnès Buzyn, ministre de la Santé qui l’a annoncé hier, 26 juillet, à l’Assemblée nationale.

Non vaccinée, la jeune fille est tombée malade à Nice où elle a été prise en charge au CHU. « Souffrant de détresse respiratoire intense, elle a été transférée au service de réanimation DRIS (détresse respiratoire infections sévères) le 6 juin à Marseille », a précisé l’Assistance Publique-Hôpitaux de Marseille au Quotidien du Médecin. Aucun doute sur le diagnostic : le 13 juin, une analyse par PCR a montré qu’il s’agissait d’une infection rougeoleuse. Son état de santé s’est ensuite dégradé et elle est décédée le 27 juin. Le reste de sa famille est surveillé, et aucun autre cas n’est survenu depuis.

Précision de l’Agence Régionale de Santé de PACA au Quotidien : « Il s’agit d’une forme très rare de rougeole. La jeune fille, appartenant à une communauté de gens du voyage, n’avait pas été vaccinée. Elle ne souffrait pas d’autre complication que celle due à la rougeole ».

Que dire de plus ? Sinon que cette mort vient confirmer les alertes récurrentes lancées par les autorités sanitaires françaises et européennes ; trente-cinq personnes sont mortes de rougeole en Europe ces douze derniers mois. Une menace infectieuse résurgente que refusent de prendre en compte celles et ceux qui, pour diverses raisons, disent être opposés aux vaccinations. Et qui contestent la récente  décision gouvernementale de rendre obligatoires onze vaccinations pédiatriques – dont celle contre la rougeole qui, jusqu’à présent n’était que recommandée.

A demain

 

De l’usage du « stress social » dans l’étude des racines de l’addiction à la nicotine

Bonjour

Jusqu’à quelles extrémités faut-il aller chercher les racines biologiques de l’addiction tabagique ? Plutôt que de faire « baisser leur stress » (comme le pensent généralement les fumeurs) l’ingestion de nicotine augmenterait l’impact de celui-ci. C’est ce que semble démontrer, chez la souris, une étude qui vient d’être publiée dans Molecular Psychiatry : « Nicotinic receptors mediate stress-nicotine detrimental interplay via dopamine cells’ activity » ; une étude menée par des chercheurs du CNRS, laboratoire Neurosciences Paris-Seine et à l’Institut de pharmacologie moléculaire et cellulaire de Nice Sophia Antipolis.

C’est, pour tout dire, une démonstration assez sophistiquée dans laquelle on peine à tout englober. Ces chercheurs expliquent disposer de donnée montrant que bloquer les récepteurs nicotiniques des rongeurs s’opposent à la mise en place de la réponse au stress – ce qui indiquerait que ces récepteurs sont bel et bien impliqués dans les voies physiologiques du stress. Ces chercheurs montrent d’autre part que l’exposition à la nicotine augmenterait la sensibilité murine au stress.

« Nous avons utilisé un modèle de stress qui est le ‘’stress social’’, a expliqué au Quotidien du Médecin Philippe Faure, directeur de recherche au CNRS et co-auteur principal de l’étude avec Jacques Barik, maître de conférences à la faculté de Nice. Quand les souris sont placées avec un congénère dominant, une hiérarchie se met en place et la souris dominée est défaite. La répétition de ces défaites provoque, au bout d’environ dix jours, l’apparition de symptômes comportementaux de stress : les individus stressés évitent leurs congénères et montrent des signes d’anhédonie, caractérisés par le fait qu’ils sont moins attirés par l’eau sucrée. »

Anhédonistes

On rappellera ici que l’anhédonie est un symptôme qui caractérise l’incapacité d’un sujet à ressentir des émotions positives lors de situations considérées antérieurement comme plaisantes. Cette incapacité est fréquemment associée à un sentiment de désintérêt diffus. Ajoutons que ce néologisme a été proposé par Théodule Ribot en 1896 pour désigner l’insensibilité au plaisir. Traduit en anglais par anhedonia il a, dit-on, rencontré beaucoup de succès dans les pays anglo-saxons.

Exposez maintenant ces souris à un antagoniste pharmacologique des récepteurs nicotiniques alpha 7 : elles ne montrent plus ce type d’évitement social. On peut en conclure que l’expression des symptômes de stress nécessite les récepteurs nicotiniques. « Réciproquement, on observe que les symptômes de stress sont présents dès le premier jour de défaite si les animaux ont consommé de la nicotine, ou si on active ce récepteur alpha 7 : la nicotine potentialise donc les effets du stress, poursuit Philippe Faure au Quotidien. Il s’agit donc d’une boucle qui s’auto-entretient : on fume pour calmer les effets du stress, mais la nicotine aggrave au contraire ces effets… ce qui rend plus difficile encore l’arrêt du tabac. »

Et maintenant ? Les chercheurs expliquent devoir désormais confirmer chez l’homme ce qu’ils ont décrypté chez la souris. Trouveront-ils, sans mal, des volontaires ?

A demain

Homéopathie: le gouvernement français oserait-t-il décider de ne plus la rembourser ?

Bonjour

Lit-on Slate.fr, sous les ors du Palais de l’Elysée ? Ou le Quotidien du Médecin (Fabienne Rigal) ? Dans les deux cas un même constat : le National Health Service (NHS) britannique entend mettre fin au remboursement de l’homéopathie. Il y a quelques jours, le NHS présentait un rapport en ce sens soulignant que les bénéfices de l’homéopathie n’étaient pas prouvés et recommandant aux médecins de ne plus en prescrire.

Cette pratique est « au mieux un placebo et un gâchis des fonds limités du NHS », justifie son directeur, Simon Stevens. Il ajoute : « le public s’attend à ce que le NHS utilise chaque livre à bon escient et nous mettons aujourd’hui en place des mesures pour dégager des fonds pour des médicaments et des traitements modernes».

En pratique une consultation de trois mois a été annoncée sur différents arrêts de remboursement de traitements jugés peu efficaces – décision finale sera prise en octobre. « Sur une enveloppe globale de 190 millions de livres par an (212 millions d’euros) d’économies visées, les prescriptions d’homéopathie n’ont concerné que 92.400 livres (103 000 euros) l’an dernier » précise Le Figaro.

Pragmatisme démocratique

L’homéopathie est ici rangée au rang de la phytothérapie, des compléments alimentaires à base de vitamines, des baumes décontractants, des antalgiques inefficaces ou de certains vaccins pour voyageurs en partance vers des pays lointains. « La Royal Pharmaceutical Society, qui représente les pharmaciens, dénonce ces mesures d’économies, ajoute Le Figaro. En revanche, elle salue le retrait de l’homéopathie ‘’qui n’a pas de fondement scientifique ou pharmaceutique’’ et aurait dû être supprimée des prescriptions ‘’depuis longtemps’’ (…) Des associations de consommateurs et de contribuables ont menacé de lancer une action en justice pour obtenir son retrait des financements publics. La British Medical Association s’est aussi prononcée dans ce sens. »

Regrettant l’annonce du NHS, la vieille British Homeopathic Association (fondée en 1902) estime quant à elle que « les patients vont se voir prescrire des traitements conventionnels plus chers à la place de l’homéopathie, ce qui sera contre-productif ». Où l’on redécouvre tout le charme de cette île tourbée où la démocratie s’allie au pragmatisme.

La France ? L’homéopathie y reste remboursée à 30% et, nous dit le Quotidien du Médecin, environ un tiers des Français y aurait régulièrement recours. Une somme.  On sait que nécessité fait (parfois) loi ; et qu’un pouvoir exécutif en quête d’urgentes économies de bouts de chandelles-APL pourrait bien un jour, regardant au-delà du Touquet et du Havre, prendre exemple sur Londres.

A demain

 

VIH : alertes et prises de conscience des émergences de souches virales résistantes

Bonjour

Une nouvelle « Conférence mondiale sur le sida » (IAS 2017) vient de s’ouvrir à Paris. Qu’attendre de ce rituel huilé ? Peut-être ceci, de Jean-François Delfraissy, son coprésident. L’ancien directeur de l’Agence nationale française de recherche sur le sida glisse, dans un entretien accordé à Libé :

« L’apparition de résistance aux traitements antiviraux dans les pays du Sud m’inquiète. C’est un vieux thème, un peu récurrent dans l’histoire du sida et des maladies infectieuses. Au début, je n’y étais pas sensible. Mais dans un certain nombre de pays d’Afrique, il y a des ruptures de distribution de médicaments. Des patients prennent donc des traitements en discontinu. Cela n’est pas sans risque, cela peut entraîner l’apparition de virus résistants. J’étais serein il y a quelques années, mais là, nous devons nous interroger sur ces virus mutants et leur transmission, en particulier en Afrique subsaharienne. »

 D’ores et déjà

Pour leur part les responsables de l’Onusida se félicitent du seuil franchi à l’échelon planétaire : pour la première fois plus de la moitié des personnes vivant avec le VIH ont accès à un traitement antirétroviral. Mais dans le même temps l’Organisation mondiale de la santé voisine met en garde contre l’apparition des résistances du VIH aux médicaments. Ce document, fruit du travail conjoint de l’OMS, de la Banque mondiale et des CDC se fonde sur des enquêtes nationales menées dans les onze premiers pays ayant adopté un programme de surveillance recommandé par l’OMS.

Dans six de ces onze pays, plus de 10 % des personnes qui débutent un traitement antirétroviral sont d’ores et déjà infectées par une souche virale résistante aux antirétroviraux de première ligne : l’Angola (16,3 %), la République démocratique du Congo (10 %), le Honduras (11,5 %), l’Ouganda (11,6 %), la Papouasie Nouvelle Guinée (16,1 %) et l’Afrique du Sud (18 %). Une fois ce seuil de 10 % atteint, l’OMS recommande à ces pays de revoir d’urgence leurs programmes de traitement du VIH.

 « La résistance aux médicaments antimicrobiens pose un problème croissant pour la santé mondiale et le développement durable, observe Tedros Adhanom Ghebreyesus, nouveau directeur général de l’OMS. Nous devons préventivement nous occuper des niveaux croissants de résistance aux médicaments anti-VIH si nous voulons atteindre la cible mondiale de mettre fin au sida d’ici à 2030 ». Mettre fin au sida ?

Echos

En écho, le Dr Gottfried Hirnschall directeur à l’OMS du département VIH/sida : « Nous devons veiller à ce que le traitement reste efficace pour ceux qui le commencent, afin de prévenir l’émergence de résistances. Lorsque les niveaux de résistance deviennent élevés, nous recommandons de changer de thérapie de première intention pour ceux qui démarrent leur traitement. »

Toujours en écho : le Dr Shannon Hader, directeur aux CDC de la « Division of Global HIV and TB » : « Ce nouveau rapport confirme la nécessité de réfléchir d’une manière prospective dans nos efforts pour combattre la résistance : étendre les tests mesurant la charge virale, améliorer la qualité des programmes de traitement et passer à de nouveaux médicaments comme le dolutégravir ».

Et, dans l’ombre de l’Onusida, on entend l’OMS proposer un « nouveau plan d’action mondial sur cinq ans visant à coordonner les efforts des pays pour prévenir et surveiller la résistance du VIH ».

A demain

 

Alcool – arrogance et baclofène : êtes-vous plutôt un ancien, ou plutôt un moderne ?

Bonjour

Qui nous donnera la meilleure définition de la confraternité ? Comment prendre la mesure du temps qui passe au sein du corps médical ? Une aide substantielle pourra être apportée avec la lecture de l’échange auquel vient de donner lieu le baclofène ; le dernier rebondissement de la jeune histoire de ce (vieux) médicament dans la prise en charge de la dépendance alcoolique.

Il y a quelques jours, dans les colonnes du Quotidien du Médecin le Pr Jean-François Bergman écrivait sa vérité, peu amène, à l’endroit du baclofène et de ses thuriféraires. Retour de volée, aujourd’hui, signée de deux de ses confrères fins connaisseurs de la rhétorique baclofènienne : Renaud de Beaurepaire, psychiatre, chef de service à l’hôpital Paul Guiraud de Villejuif et Bernard Granger, professeur de psychiatrie à l’université Paris Descartes. Deux psychiatres face à un interniste.

Visions et raisons

L’envoi psychiatrique ne manque ni de sel ni d’acide formique :

« Avec une arrogance médicale d’un autre âge, le Pr Jean-François Bergman s’attaque une fois de plus au baclofène. S’attribuant des dons de visionnaire, il soutient que les faits lui donnent raison. Quels faits ? Ceux qu’il sélectionne parce qu’ils nourrissent sa hargne, ou l’ensemble des données disponibles, qui ne vont vraiment pas dans son sens ?

Son analyse des résultats des études Alpadir et Bacloville est sommaire, caricaturale et surtout partiale. Le Pr Bergmann oublie évidemment de citer d’autres études comme l’étude allemande Baclad, positive, et plusieurs essais positifs à faibles doses. »

Vieux clous

Et les deux psychiatres d’enfoncer les vieux clous mandarinaux :

« Comme ces vieux patrons à l’ancienne, il méprise la parole des patients et leurs témoignages. Il ignore aussi les nombreuses études de cohortes montrant elles aussi les effets favorables du baclofène. Le rapprochement avec l’homéopathie est assez ridicule.

« L’efficacité du baclofène dans l’addiction à l’alcool n’est plus vraiment un objet de questionnement car les éléments de preuve sont apportés. Nous en sommes aujourd’hui à définir la meilleure façon de l’utiliser pour maximiser le rapport avantages/inconvénients et ne pas faire courir de risques aux patients atteints d’une maladie qui, rappelons-le, provoque un décès prématuré toutes les onze minutes en France, près de 50 000 par an, et contre laquelle les autres traitements médicamenteux sont sans grande efficacité. »

A la fin de l’envoi

On lira ici la suite de l’envoi  et de l’estocade portée à ce confrère qui, selon les deux psychiatres, ne disposerait d’« aucune expérience de l’addictologie ». « Le vocabulaire qu’il emploie suffit à discréditer ses propos » concluent-ils. L’« arrogance médicale d’un autre âge » est une formule qui marque. Comme marquent tous les combats des vieux anciens et des jeunes modernes.

A commencer par Hernani et la bataille du même nom. « Je m’en vais, Monsieur, et vous venez » aurait alors dit le vieux Chateaubriand au frétillant Hugo. C’était il y aura bientôt deux siècles. Nous n’en sommes pas, heureusement, sortis. Ensuite ? L’ivresse (absolue, définitive, suicidaire) du pouvoir exécutif (1984, Orwell).

A demain

 

 

 

Alcoolisme et irrationnel : parviendra-t-on à crever l’abcès récurrent du baclofène ?

 

Bonjour

Le Figaro (Anne Jouan) poursuit méthodiquement son travail journalistique critique de l’Agence nationale de sécurité du médicament. Aujourd’hui cela donne : « Baclofène: crise ouverte entre les médecins et les autorités ». où l’on découvre des échanges hier encore privés entre le directeur général de l’ANSM et l’un des médecins qui contestent la nouvelle politique de l’Agence quant aux recommandations sur les doses de baclofène pouvant être prescrites chez les personnes souffrant d’une dépendance à l’alcool.

Début juillet l’ANSM publiait une étude « en vie réelle » qui visait à documenter les usages du baclofène, évaluer le maintien du traitement dans la durée et évaluer sa sécurité, notamment lorsqu’il est donné à fortes doses. Le baclofène était alors comparé avec les traitements de la dépendance à l’alcool ayant une « véritable » autorisation de mise sur le marché (acamprosate, naltrexone, nalméfène, disulfiram) et non une simple recommandation temporaire d’utilisation (RTU).  Et l’ANSM de conclure que l’utilisation du baclofène à haute dose était « associée à un risque accru d’hospitalisation et de décès par rapport aux traitements médicamenteux autorisés pour traiter la dépendance à l’alcool ». Conclusion : les prescriptions de fortes doses seront prochainement interdites et les modalités de la RTU révisées.

Encensé et rejeté

Vive émotion dans une fraction de la communauté des spécialistes contestant la méthodologie et les conclusions de l’étude. Et échanges nourris entre eux et le Dr Dominique Martin, directeur général de l’ANSM. Et ce dernier d’écrire : «Ce produit [le baclofène] est, en France, encensé par les uns et rejeté par d’autres, il est par ailleurs ignoré par le reste de la planète». Ce qui ne manqua pas d’hérisser. Et Le Figaro ne remuer le couteau dans les plaies au moment où, post-Brexit, la France aimerait accueillir sur son sol le siège londonien de l’Agence européenne du médicament.

Et dans le camp opposé, pour le rien calmer, cette tribune signée du Pr Jean-François Bergmann, chef du Département de Médecine Interne, Hôpital Lariboisière, ancien vice-président de la commission de mise sur le marché de l’Agence française du médicament ; tribune publiée dans Le Quotidien du Médecin : « Baclofène : ‘’L’état de la science n’incite pas à proposer ce traitement à de nouveaux patients’’ ». On y lit notamment ceci :

« En juin 2013, j’écrivais dans le Quotidien du Médecin que la RTU du baclofène était  »n’importe quoi !  » et risquerait de gêner la mise en évidence de l’éventuelle efficacité du médicament. Je m’inquiétais d’un rapport bénéfice/risque potentiellement négatif de ce produit. J’ai bien peur que quatre ans plus tard les faits me donnent raison… (…)

Mon analyse méthodologique du rapport de sécurité de l’ANSM sur le baclofène : quand on est dans le passionnel (vaccination, Ebola, VIH, végan…), on entend n’importe quoi ; le fait qu’un médicament soit peu différent du placebo n’empêche pas les « consommateurs » d’en être très satisfaits (homéopathie, veinotonique, yoga, IPP avec aspirine…) ; le baclofène à forte dose a clairement un rapport bénéfice/risque défavorable (voir le rapport de l’étude de l’ANSM que je trouve très démonstratif et correctement conduit). (…) ; il me semble important que la communauté médicale reste « evidences based » et non « polemique based ». Il faut aider au sevrage alcoolique mais la stratégie thérapeutique idéale reste à trouver ! »

Hurler avec les journalistes

Pour le Pr Bergmann il ne faut sûrement pas banaliser ce traitement potentiellement dangereux et sa place (« s’il y en a une ») se doit d’être précisée et « d’autres études sont nécessaires pour mieux évaluer les traitements dans cette indication ». « Si ce n’était pas un sujet si polémique et sensible, et si un médicament disponible dans une autre pathologie entraînait de tels effets indésirables graves avec si peu d’efficacité observée dans les essais, les mêmes loups, journalistes, militants hurleraient au scandale ‘’mais qui sont les crétins qui ont mis un tel médicament sur le marché ? Ce sont des criminels inconscients…’’ » conclut-il.

Des journalistes assimilés à des loups ? Voilà que ne manque pas de sel. Reste au fil des mots, des passions et de l’irrationnel une question essentielle pour les malades de l’alcool : comment parviendra-t-on (en France et loin des conflits d’intérêts), à crever l’abcès désormais récurrent du baclofène ?

A demain