Heureux comme un médecin public faisant du privé dans une une AP-HP «à bout de souffle» ?

Bonjour

« Secteur privé à l’hôpital public ». Jadis, au temps des « Hommes en blanc » et des idéologies triomphantes, le sujet enflammait les esprits. Les uns y voyaient une rente honteuse de situation. Pour les autres le juste privilège des sacrifices consentis en restant dans la maison-mère ; et une forme d’attractivité pour cette dernière. Quand les premiers eurent le pouvoir politique ils parlèrent d’y mettre un terme. Quelques broncas firent qu’on en resta là. Et, comme toujours, l’administration encadra.

Aujourd’hui, faute d’idéologie, tout se vaut et l’abcès a pratiquement été vidé. C’est un sujet parmi tant d’autres, jamais plus un objet de débat politique. Aucun ministre de la Santé, depuis des lustres, ne s’y est aventuré. Et surtout pas Agnès Buzyn qui, dans Libération, tente d’expliquer que, selon elle, l’hôpital public est arrivé « au bout d’un système ». Extrait :

« De vrais défis nous attendent, notamment sur la pertinence des soins, et une restructuration de nos hôpitaux est indispensable. Il va falloir recentrer leur activité sur leur valeur ajoutée et la médecine de recours, en renforçant leur capacité à accueillir tout le monde. Il faut surtout redonner confiance aux équipes de l’hôpital et du sens à leur mission. Par ailleurs, nous allons mener la réforme structurelle des retraites, pour qu’enfin on ait confiance dans notre système. Aujourd’hui, celui-ci est illisible, au point que les jeunes ont le sentiment qu’ils n’en bénéficieront pas. Globalement, nous devons repenser l’ensemble. Le système est à bout de souffle. »

C’est ainsi une forme de marronnier glacé que traite Le Quotidien du Médecin. Il nous explique aujourd’hui (Anne Bayle-Iniguez) que les praticiens hospitaliers qui ont exercé une activité libérale à l’Assistance publique – Hôpitaux de Paris (AP-HP) en 2016 se sont partagé près de 38,6 millions d’euros d’honoraires, soit 5,8 % de plus que l’année précédente, précise le dernier rapport annuel de la commission centrale de l’activité libérale de l’AP-HP qui veint d’être rendu public.

« Empocher » plus de 450 000 euros

 « Le volume d’activité libérale a progressé en 2016 et cette progression s’est accompagnée d’une augmentation des honoraires perçus », constate la commission présidée par le Dr Alain Faye, chirurgien viscéral à l’hôpital européen Georges-Pompidou (HEGP).  Le nombre de consultations (100 000, +2,7 %) et d’actes (67 000, +4,5 %) dans ce secteur privé a augmenté moins vite que les sommes facturées, alors que le nombre de médecins concernés est quasi-stable (350 contre 355 en 2015).

Que savoir d’autre ? Que la majorité des praticiens concernés par cette activité libérale sont des PU-PH (243). Qu’ils exercent pour l’essentiel à la Pitié-Salpêtrière, Cochin, l’HEGP et Lariboisière. Que les honoraires moyens tirés de ce secteur privé ont, en 2016, été de 115 203 euros par praticien – contre 108 880 euros l’année précédente dans le CHU francilien. Mais ce montant recouvre de fortes disparités : 106 praticiens ont touché moins de 50 000 euros d’honoraires alors que sept autres ont « empoché plus de 450 000 euros » – sept soit un de plus qu’en 2015.

« Sans surprise » (Le Qotidien dixit) environ la moitié des contrats d’activité libérale concernent des chirurgiens ; 29 % des contrats en cours sont le fait de spécialités médicales, 11 % proviennent de l’activité d’imagerie, de la médecine nucléaire et de la radiothérapie, 7 % de la gynécologie, 2 % de l’odontologie et … 1 % de la psychiatrie.

S’indigner ? A quel titre ? La redevance reversée à l’AP-HP par les praticiens hospitaliers autorisés à pratiquer une activité libérale s’élève à 9,8 millions d’euros en 2016 , soit 5 % de plus qu’en 2015. Aucun excès, aucune sanction, aucune demande de suppression d’activité au motif (ce n’est qu’un exemple) que l’activité libérale serait supérieure au plafond de 20 % autorisé sur le total des actes – ou que les déclarations d’honoraires seraient « incomplètes ».

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Chanel, Essilor et politique : la ministre de la Santé confrontée à la réalité de l’optique  

 

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Vigilance citoyenne face aux fausses nouvelles. Quelques lignes acidulées disponibles sur le site du Quotidien du Médecin (Stéphane Long).

« Un quart des jeunes à la recherche d’un emploi ont-ils des problèmes de vue ? C’est ce que pensait Agnès Buzyn. À tort, semble-t-il. La ministre de la Santé s’est fait reprendre par Europe 1 le 8 décembre pour ses propos sur le sujet. Cette semaine, elle avait déclaré que, selon Pôle Emploi, ‘’25 % des jeunes qui cherchent un emploi ont un trouble de la vision et ne sont pas corrigés par des lunettes. Vous vous rendez compte, c’est énorme ! Et ça explique le décrochage scolaire pour certains.’’ »

Vigilance, donc. Dans « le vrai-faux de l’info », Géraldine Woessner est remontée à la source de cette information. En réalité, explique la journaliste, « c’est Muriel Pénicaud, la ministre du Travail, qui lui a glissé ce chiffre de 25 % en sortant d’un forum pour l’emploi », où elle venait de croiser des employés… d’Essilor. Le fabricant de verre optique avance cette statistique en se basant sur « une poignée de jeunes qui visitent ses stands sur certains salons », révèle Europe 1.

« Autant dire que ce chiffre a peu de valeur » ajoute Le Quotidien du Médecin. Valeur ? Où l’on observe, après le faux-pas de la distribution des montures Chanel, qu’Agnès Buzyn apparaît, d’un strict point de vue politique, assez éloignée de la réalité des correctifs optiques.

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Grâce au Levothrox l’Agence du médicament a découvert l’existence des réseaux sociaux

Bonjour

Bientôt mi-décembre. A ce stade de l’affaire 23 000 « signalements » de pharmacovigilance-Levothyrox ont officiellement été enregistrés. On en comptait 15 000 à la mi-septembre. Le chiffre actualisé vient d’être donné lors une conférence de presse de l’Agence nationale de sécurité du médicament (ANSM) – rencontre dont l’essentiel vient d’être rapporté par Le Quotidien du Médecin (Fabienne Rigal).

Mais encore ? L’ANSM a aussi présenté la répartition de la dispensation des spécialités à base de lévothyroxine, entre le 16 octobre et le 6 décembre. Si 90,5 % concernent le Lévothyrox-nouvelle formule (de Merck), 7,2 % concernent la « L thyroxine Henning » (de Sanofi), 1,8 % la L-thyroxine serb et seulement 0,5 % pour l’Euthyrox, de Merck (ancienne formule, présente à titre temporaire).

« L’objectif est de sortir de la situation de crise actuelle en offrant une diversité de solutions aux patients », précise la direction de l’ANSM. Mais l’important de cette rencontre est ailleurs.

Foisonnement complexe

 « Jusqu’à mi-août, les centres de pharmacovigilance n’ont pas observé de problème particulier, a rappelé Dominique Martin, directeur général. Les choses se sont plutôt passées sur les réseaux sociaux, à partir de la mi-juillet, et il importe donc de mieux les utiliser pour la pharmacovigilance. C’est un monde foisonnant et complexe, mais l’analyse de risques doit être élargie à cette dimension nouvelle. »

Le Quotidien du Médecin ajoure que pour sa part le Pr Antoine Pariente, responsable du centre régional de pharmacovigilance de Bordeaux, a déclaré :  « La notification est une nouveauté extraordinaire et une grande opportunité, mais il manque aussi une éducation à la notification (raison pour laquelle nous communiquons auprès des associations de patients) et ces signalements entraînent un volume d’effets indésirables à gérer qui est considérable. Le 17 août, les notifications ont été multipliées par quatre-vingt ! Il va nous falloir apprendre à mieux utiliser ces signalements. »

Graine ministérielle

Ce sont là des évidences. Une autre évidence est que la direction de l’ANSM semble, de ce point de vue, bien en retard sur la réalité médiatique telle que chacun peut l’observer. Elle le reconnaît pour la première fois. C’est bien le moins.

Comment comprendre que cette Agence n’a elle pas pris la mesure, dans son champ de compétence, de la bombe que constitue l’association des effets nocebos potentiels et du bouillon de culture des réseaux sociaux ? Le ministère de la Santé pourrait utilement en prendre de la graine. Car « l’affaire du Levothyrox » pourrait bien n’être que la première d’une série de nouvelles formes d’emballements angoissés-angoissants dans le champ, infini comme chacun sait, du médicament.

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Opposé à la «PMA pour toutes», le Dr Aupetit devient le nouvel archevêque de Paris

 

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De Bichat jusqu’à Notre-Dame de Paris. En passant par Colombes (Hauts-de-Seine) où il pratiqua durant douze ans la médecine générale. « Drôle de cursus pour un prélat… » observe Le Quotidien du Médecin. Le pape François a, le 7 décembre, nommé le Dr Michel Aupetit archevêque de Paris – un médecin qui quitta son exercice de généraliste en 1990 pour entrer au séminaire de Paris.

Baccalauréat canonique de théologie en 1995, puis diplôme universitaire en bioéthique médicale à la faculté de Créteil deux ans plus tard. Ce n’était qu’un début. Ordonné prêtre du diocèse de Paris par le cardinal Lustiger, Michel Aupetit est aussitôt en charge, à Paris,  de différents ministères de vicaire et curé ; aumônier auprès de la jeunesse ; promu évêque auxiliaire ; évêque des Hauts-de-Seine. Puis, aujourd’hui la consécration capitale.

Et Le Quotidien de confier qu’un quart de siècle après avoir dévissé sa plaque, le prélat avait toujours son ECG dans sa boîte à gants. « À 66 ans, c’est un homme décrit comme affable par tous ceux qui l’approchent, ajoutait-il. Avec cette dimension de pasteur, que le pape actuel entend privilégier. Mais ce fils de cheminot qui tient aujourd’hui le conseil ‘’famille et société’’ de la Conférence des évêques de France se montre plutôt conservateur sur la morale, hostile à l’IVG, et au ‘’mariage pour tous’’ ». Une tendance qui semble confortée par les thèmes de ses nombreux ouvrages , son opposition ouverte à la loi Taubira et sa participation (remarquée et controversée) à la « Manif pour Tous » du 26 mai 2013. La Croix rappelle qu’il écrivait alors :

« Il ne convient pas qu’au nom d’un individualisme exacerbé, on crée une loi pour chaque catégorie de personnes. Sinon, pourquoi pas la polygamie ? L’inceste ? L’adoption d’un enfant par un frère et une sœur ? Pourquoi pas, en effet, “puisqu’ils s’aiment”, pour reprendre l’argumentation des partisans du “mariage homosexuel” ? »

On peut dès lors supposer, après la flamboyance du cardinal Lustiger et les longs silences du cardinal Vingt-Trois, que cette voix va rapidement se faire entendre. Notamment lors des prochains débats et controverses qu’alimentera la révision de la loi sur la bioéthique – à commencer par la question politique de l’ouverture des techniques de PMA hors du champ de la thérapeutique. Il y a peu encore, en souriant, le Dr Aupetit qualifiait son parcours personnel de bizarre : « Autrefois j’étais médecin pour me battre pour la vie. Aujourd’hui, je suis au service de la vie éternelle ». Lui seul sait s’il faut, ou pas, voir là un conflit d’intérêts.

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Déserts et honoraires : interdit d’égratigner les hauts magistrats de la Cour des comptes

 

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Démocratie ou pas interdiction d’égratigner, dans les médias, les hauts magistrats – à commencer par ceux de la Cour des Comptes. Jadis ces derniers gardaient le silence- aujourd’hui ils ne redoutent plus de descendre dans les arènes médiatiques. Ainsi cette étrange précision adressée par voie de presse : « Des parties prenantes ont contesté publiquement les chiffres étayant les constats de la Cour des comptes dans son récent rapport sur l’avenir de l’assurance maladie.  La Cour confirme la validité de ses constats, tant sur la répartition déséquilibrée des professions de santé sur le territoire que sur la faible efficacité des mesures prises pour contenir l’augmentation significative du niveau des dépassements d’honoraires. »

Il est vrai que certaines des parties prenantes ne furent pas très tendres. On peut voir ici (Public Sénat) les explications des magistrats et quelques réactions médicales. « Un exil forcé pour les jeunes généralistes bientôt au programme ? C’est ce que préconise la Cour des Comptes pour régler le problème des déserts médicaux, rappela-t-on sur RTL Un rapport du mercredi 29 novembre pointe « le manque d’efforts » des généralistes. Les sages proposent que les jeunes médecins diplômés soient obligés d’exercer hors de chez eux pour une durée de deux ans avant de pouvoir s’installer en libéral, là où ils le souhaitent. Yannick Schmidt, vice-président de ReAgjir (syndicat des jeunes généralistes) s’en est scandalisé au micro de RTL: « Le médecin a dix ans d’études derrière lui, il a déjà fondé une famille, il s’est installé à un endroit, et on va le déraciner pour revenir deux ans après. On marche sur la tête ». »

« ‘’Vieilles recettes éculées’’, ‘’solutions de facilité’’, « déconnectées de la réalité’’… À peine dévoilé, le rapport de la Cour des comptes sur l’avenir de l’assurance maladie a soulevé sans surprise un tollé du côté des syndicats de médecins libéraux. Aucune proposition de régulation ne trouve grâce aux yeux de la CSMF, du SML et de la FMF, observait Le Quotidien du Médecin. Tous dénoncent le conventionnement sélectif préconisé par la rue Cambon. Cette solution, qui resurgit périodiquement, est vouée à l’échec car elle découragerait les jeunes à s’installer en libéral et favoriserait l’installation de médecins non conventionnés, font valoir les syndicats. »

Au-delà des limites

Et les hauts magistrats de la rue richissime Cambon d’enfoncer leur clou d’argent :

« La Cour maintient que l’offre de soins varie de un à huit pour certaines professions de santé, sans considération des besoins des populations. S’agissant plus particulièrement de l’efficacité des dépenses engagées pour limiter les dépassements, elle réaffirme que le taux moyen des dépassements d’honoraires est passé de 23 % en 1985 à 56 % en 2013, avant de redescendre à 53,3 % en 2015. »

La Cour rappelle en outre que ses procédures, notamment la collégialité de ses observations et la contradiction avec les organismes contrôlés, et ses méthodes de travail, constantes et éprouvées, « la mettent à l’abri de tout parti pris et garantissent la fiabilité de ses observations ». En d’autres termes la Cour des Comptes ne saurait être objet de critiques. Ce qu’elle dit encore sous une autre forme :

« En l’espèce, par ses constats et ses recommandations, la Cour des comptes se veut d’abord utile aux patients, en direction desquels le système de santé qu’ils financent devrait être organisé, ainsi qu’à l’intérêt général, qui ne peut se résumer à la somme des intérêts particuliers des différentes parties prenantes. Elle constate que les outils de régulation du système de santé ont atteint leurs limites et ne permettront pas de faire face aux enjeux liés au vieillissement démographique. Elle rappelle que l’enjeu de l’égal accès aux soins de tous dépasse la défense d’intérêts catégoriels, quelque légitimes qu’ils puissent être. »

Dont acte.

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Vives inquiétudes sur l’innocuité de Dengvaxia®, vaccin contre la dengue de Sanofi Pasteur

Bonjour

En juillet 2015 tout semblait parfait, ou presque : un vaccin contre la dengue avait été mis au point par Sanofi Pasteur.  Nous avons anticipé le développement industriel avant la fin des essais cliniques, expliquait-on chez Sanofi-Pasteur en 2013. C’est un pari et nous pensons que ce vaccin est la seule solution contre la dengue. Si nous avions attendu les résultats de la phase III, les doses n’auraient été commercialisables qu’en 2019, et non en 2015. » Les résultats de la phase III des essais cliniques du Dengvaxia® venaient d’être publiés. Et Sanofi-Pasteur était loin devant GlaxoSmithKline.

Marisol Touraine, alors ministre des Affaires sociales, de la Santé et des Droits des femmes visitait le site de production lyonnais.  Elle était accompagnée du ministre de la Santé du Mexique, Mercedes Juan Lopez.  « Dans ces murs se façonne un formidable espoir pour des millions d’individus à travers le monde, devait déclarer Mme Touraine. Nous sommes animés par une ambition commune, celle de faire de la dengue la prochaine maladie évitable et plus largement d’agir pour la santé publique au niveau mondial. »

En décembre 2017, tout est nettement plus compliqué que prévu – nettement plus inquiétant aussi. Les Philippines viennent d’annoncer la suspension d’une vaste campagne de vaccination anti-dengue : le groupe français vient de faire savoir que le Dengvaxia®, déjà administré à des milliers d’enfants pourrait, dans certains cas non pas prévenir mais aggraver la maladie.

Utilisation déconseillée

 Sanofi Pasteur avait déconseillé l’utilisation de son vaccin chez les personnes n’ayant, au préalable, jamais été infectées – une question assez complexe d’immunogénicité. Dans un communiqué, l’OMS avait elle aussi recommandé en 2016 que le vaccin « Dengvaxia®  soit administré seulement aux personnes ayant déjà été infectées par la dengue ». L’inquiétude est réelle dans ce pays où plus de 733 000 Philippins ont été vaccinés contre le virus. Cela faire craindre que beaucoup d’entre eux puissent développer la forme la plus grave de cette maladie virale potentiellement mortelle. C’est ce que dit, à sa façon, The Independant.

Un groupe d’experts de l’OMS doit en outre se réunir dans deux semaines pour décider de la meilleure stratégie sanitaire  – voir le dernier communiqué de l’OMS sur le sujet. Pour l’heure la communication de Sanofi Pasteur témoigne de son embarras. . Le groupe affirme qu’une nouvelle étude avait confirmé les avantages du Dengvaxia® sur « ceux qui avaient eu une infection antérieure ». Mais il dit aussi que « pour ceux qui n’avaient pas été précédemment infectés (…), l’analyse a révélé qu’à plus long terme, davantage de cas de maladie grave pourraient survenir après la vaccination en cas d’infection à la dengue ».

Mise à jour

Le gouvernement philippin n’a reçu à ce jour aucun signalement de problèmes liés à Dengvaxia®. Il a également indiqué que ces nouvelles informations ne signifiaient pas que tous ceux qui n’ont jamais été infectés souffriraient de la forme plus grave de la dengue s’ils étaient vaccinés.

« Sanofi va demander aux autorités de santé de mettre à jour les informations communiquées aux médecins et aux patients concernant son vaccin contre la dengue, Dengvaxia, dans les pays où il est approuvé. Cette demande se fonde sur une nouvelle analyse des résultats à long terme des études cliniques du vaccin, qui ont montré des écarts de performance basés sur des antécédents d’infection par la dengue », indique un communiqué de la firme.

Concernant la France, le Haut Conseil à la santé publique (HCSP) avait formulé un avis défavorable à une utilisation anticipée de ce vaccin dans les départements français d’Amérique, à savoir la Martinique, la Guadeloupe et la Guyane ainsi qu’à Mayotte et à la Réunion. Une forme de précaution.

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Addiction et sevrage tabagiques: personne n’avait encore songé aux chirurgiens-dentistes !

 

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Dans une époque qui prend l’eau le « retour aux fondamentaux » est un concept porteur. Y compris chez les chirurgiens-dentistes, comme nous le révèle Le Quotidien du Médecin. Et, parmi ces fondamentaux, la prise en charge du tabagisme en cabinet dentaire. Pourquoi l’avait-on oublié ? Et coment dire haut et fort que le dentiste n’est jamais très loin de l’addictologue ? Réveil, soudain, de l’Association Française Dentaire (AFD) :

« La prévention des maladies liées au tabac est en général associée au médecin généraliste, aux spécialistes mais rarement aux chirurgiens-dentistes. Or, ces derniers sont capables de repérer un fumeur en quelques secondes et peuvent montrer facilement à leurs patients les menaces visibles qui concernent l’esthétique, l’inconfort, le pathologique et le risque lié aux soins »

En première ligne, la bouche et l’émail : taches jaunes ou brunâtres sur les dents, mauvaise haleine, mélanose, hyposialie voire asialie entraînant l’accumulation de tartre ou le développement de mycose… Qui ne sait que la consommation régulière de tabac affaiblit aussi le système immunitaire de la cavité buccale, ce qui favorise l’augmentation de bactéries cariogènes de la salive et accroît le risque de pathologie parodontale ?

Face à ces  tableaux, à ces odeurs, le chirurgien-dentiste est, comme toujours, en première ligne. « La conséquence la plus grave du tabagisme reste l’apparition de leucoplasies, des lésions précancéreuses prenant la forme de zones blanches qui peuvent se transformer en lésions cancéreuses dans environ 17 % des cas », explique le Pr Philippe Bouchard. praticien hospitalier à l’hôpital Rothschild (Paris) et membre de l’Académie nationale de chirurgie dentaire. En fumant, les signes d’inflammation de la gencive vont être totalement masqués par le tabac qui diminue par ailleurs les effets des traitements, en particulier au niveau des caries dentaires et du parodonte. »

Professionnels des dentures

Où l’on pressent tout le poids potentiel du professionnel du maintien des dentures dans l’orientation vers le sevrage tabagique : de « brèves interventions de sensibilisation à l’arrêt du tabac » en marge de l’examen dentaire doublerait les chances d’arrêter de fumer par rapport à une démarche individuelle. « Une intervention plus intensive du chirurgien-dentiste qui inclut cinq visites en trois mois combinant des entretiens motivationnels et l’usage de deux substituts nicotiniques donnent de très bons résultats avec 36,4 % d’arrêt à 12 mois chez les patients bénéficiant de cet accompagnement », a expliqué le Pr Bouchard au Quotidien du Médecin. Après trois mois l’état de la muqueuse buccale s’améliore – et après un an, la santé des gencives redevient normale. »

A l’évidence l’affaire dépasse et dépassera le tabac. Qui rapprochera les professionnels dentaires de ceux de la lutte contre les addictions ? La réponse éclairée du Dr William Lowenstein, président de SOS Addictions :

« Belle affaire qui ne concerne pas seulement le tabac ! Très intéressant d’élargir ces justes propos à l’alcool, au cannabis, à la coc et à la métamphétamine, aux opiacés (héroïne mais aussi le fameux sirop de méthadone) sans parler des addictions oro-sexuelles avec les méfaits des HPV. La stomatologie hospitalo-universitaire étant peu en verve – et encore moins accessible aisément- les dentistes ont un rôle fondamental. Ces professionnels peuvent être de formidables acteurs-relais  de santé s’ils veulent bien …ouvrir la bouche sur ce sujet après avoir été correctement informés. »

A demain