Déficit et tarification à l’activité : l’AP-HP devrait connaître une année 2018 assez agitée

 

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Rien ne va plus. Ce sont des informations glanées par l’AFP. L’Assistance publique-Hôpitaux de Paris (AP-HP) a revu en hausse sa prévision de déficit pour l’année 2017 – deux « sources internes » évoquant un montant supérieur à 200 millions d’euros – montant non confirmé par une direction générale habituellement plus loquace – direction générale qui a décidé de « geler une partie des dépenses de personnel pour 2018 ».

« Le déficit budgétaire de l’institution serait porté (…) à plus de 200 millions d’euros pour l’année 2017 », indique le syndicat SUD au lendemain d’une réunion avec le directeur général de l’AP-HP, Martin Hirsch. Le même montant a été évoqué devant les représentants de la commission médicale d’établissement (CME) du 6 février, qui explique que « contrairement aux attentes, l’activité ne s’est pas redressée en fin d’année ». Où l’on retrouve pour partie les absurdités, aujourd’hui officiellement dénoncées, de la « tarification à l’activité ».

La direction générale ? Elle a reconnaît « une dégradation par rapport au résultat prévisionnel » ; ajoute que « les chiffres ne seront confirmés officiellement qu’au moment de la clôture des comptes » – mais se garde bien de donner une date. sans en préciser la date. « Le budget du plus grand centre hospitalier français a déjà été révisé en octobre, puis en novembre, en raison de recettes atones, de dépenses supérieures aux attentes et d’une réduction des dotations de l’Etat, explique-t-on. La dernière mouture tablait sur un déficit de 174 millions d’euros pour le budget principal, qui correspond aux activités de soins, et de 134 millions pour le résultat consolidé, qui inclut notamment les ventes immobilières. »

Cette troisième aggravation du déficit en quatre mois a conduit Martin Hirsch à annoncer pour 2018 « un gel de 0,5 % de la masse salariale à titre conservatoire », ainsi qu’un « effort particulier » sur les « dépenses de médicaments et de dispositifs médicaux », selon l’AP-HP. « L’année s’annonce particulièrement difficile », résume la CME. Le syndicat SUD redoute pour sa part la « suppression de 600 postes » et dénonce déjà « un plan social d’ampleur ».

Suppression de 600 postes ?

Une estimation réfutée par la direction, qui précisé que le gel des dépenses de personnel « pourra être réajusté d’ici la fin de l’année » et viser « d’autres paramètres que les emplois », comme « l’intérim » et les « remplacements ». Fin novembre dernier le projet de budget pour 2018 prévoyait déjà la suppression de 180 postes non médicaux, doublée d’un moindre recours à l’intérim non médical et aux heures supplémentaires.

Pour sa part ‘USAP-CGT redoute à son tour ce vendredi un « nouveau tour de vis »Le syndicat évoque même un déficit 2017 attendu « encore provisoire autour de 219 millions d’euros ». Un déficit qui serait selon lui  significatif « de l’intensification de la politique d’austérité et de l’étranglement budgétaire impulsé par Bercy, le ministère et l’agence régionale de santé, le directeur général de l’AP-HP, main dans la main avec le gouvernement Macron ».

Dans le même temps le collège de déontologie de l’AP-HP vient de se réunir, pour la première fois, sous la présidence de Maud Vialettes, conseillère d’Etat. Il aura pour mission d’apporter aux agents de l’AP-HP tout conseil utile au respect des obligations et principes déontologiques, notamment en vue de mieux prévenir « les situations de conflits d’intérêts ».

Tout agent de l’AP-HP peut saisir le collège de déontologie via l’adresse dédiée collegedeontologie@aphp.fr ou par l’intermédiaire des Directions des affaires médicales et des ressources humaines de l’AP-HP. Conflits d’intérêts ?

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Stupéfiants : que veut exactement nous dire Edouard Philippe, Premier ministre?

 

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L’interview – l’entretien – est un genre journalistique délicat. Longtemps codifié il se réduit souvent aujourd’hui à savoir qui l’emportera, de l’invité honoré ou du représentant des médias. Dernier exemple en date (déjà mémorable) : Laurent Wauquiez, ancien brillant normalien face à Ruth Elkrief (BFMTV).

Dans un genre plus calme : Edouard Philippe, Premier ministre, amateur de Louis-Ferdinand Céline, interrogé en exclusivité par Le Quotidien du Médecin. Extraits :

« Q.d.M. : Le gouvernement penche pour la contraventionnalisation de l’usage du cannabis. Cela signifie-t-il que le débat sur la dépénalisation est clos ? 

E.P. : Le gouvernement n’est pas favorable à la dépénalisation de l’usage des produits stupéfiants dont fait partie le cannabis. Par contre nous considérons que la prison n’est pas la réponse adaptée. Il nous faut également mettre l’accent sur la prévention avant tout chez les plus jeunes. »

On en restera là. Langue de bois ou piste à décrypter, la « dépénalisation » annoncée incluant le cannabis et les autres produits stupéfiants ?

Le tabac après le cannabis

« Q.d.M. : Après avoir lancé le plan « déserts médicaux » en octobre, vous êtes intervenu le 13 février pour annoncer un plan de transformation du système de santé. Cette implication personnelle signifie-t-elle que la réforme de la santé est une priorité pour le gouvernement ? Votre initiative ne risque-t-elle pas de réduire le leadership d’Agnès Buzyn sur ce dossier ?

E.P. : C’est mal me connaître. Agnès Buzyn a toute ma confiance et elle est aux avant-postes de cette réforme. Mon implication signifie que la santé est au cœur des priorités du gouvernement.

« Notre pays a la chance d’avoir un système de santé doté de professionnels de très grande valeur qui nous permet d’avoir l’une des meilleures espérances de vie au monde. Mais ce système n’est pas parfait, quand on voit par exemple la trop faible place de la prévention ou les difficultés d’accès aux soins que rencontrent certains de nos concitoyens. Il est donc essentiel de le transformer en profondeur en faisant évoluer les organisations, en ville comme à l’hôpital.

« C’est la mission d’Agnès Buzyn, qui a déjà en quelques mois su prendre plusieurs décisions courageuses, comme sur les vaccins ou sur le tabac. »

Plus généralement le Premier ministre estime que La République en Marche et son gouvernement « n’avanceront pas sans les médecins ». Laurent Wauquiez, lui, s’affiche comme une cible et dénonce ce qu’il qualifie de « cirque médiatique ». « Son plan média continue à parfaitement se dérouler, résume Slate.fr. Invité chez Ruth Elkrief pour dire sa vérité, il n’a en fait rien dit, ou rien dit de nouveau, énonçant son ‘’bullshit médiatique’’ avec brio. »

Comment traduit-on bullshit en français d’aujourd’hui ? Quant au cannabis, le pouvoir exécutif donnera-t-il un entretien pour nous en dire plus : que fera-t-il, concrètement entre son refus de la dépénalisation, son refus de la prison et son intérêt pour la prévention ?

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Rage : la vapeur de la cigarette électronique peut-elle la transmettre aux vapoteurs ?

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Nouvelle publication scientifique sur la cigarette électronique. Nouvelles suppositions, nouvelles extrapolations, nouvelles interrogations, nouveaux conditionnels.  L’affaire est rapportée par le menu dans Le Quotidien du Médecin (Fabienne Rigal). Où l’on découvre que la vapeur des cigarettes électroniques « aiderait » les pneumocoques à adhérer aux cellules des voies aériennes supérieures. Un travail publié dans le  European Respiratory Journal : « E-cigarette vapour enhances pneumococcal adherence to airway epithelial cells ».

« Nous savions que la fumée de cigarette aide les pneumocoques à adhérer aux cellules des voies aériennes, augmentant le risque d’infection, et nous voulions voir si la vapeur de cigarette électronique avait le même effet », explique le Pr Jonathan Grigg (Centre for Genomics and Child Health, Blizard Institute, Queen Mary University of London, London) auteur principal.

« Les auteurs ont dans un premier temps observé les effets de la vapeur d’e-cigarette sur le récepteur du facteur activant les plaquettes (RFAP), une molécule produite par les cellules épithéliales nasales, et dont de précédentes études avaient montré qu’elle favorisait l’adhésion des pneumocoques à ces mêmes cellules, résume Le Quotidien.  Ils ont donc exposé des cellules nasales humaines à de la vapeur d’e-cigarette (contenant ou non de la nicotine), et les ont comparées à des cellules non exposées à ces vapeurs. Et ils ont constaté que les cellules exposées (que la vapeur contienne ou non de la nicotine) produisaient trois fois plus de RFAP que les cellules non exposées. »

Voies aériennes et système immunitaire

Suivent une série de manipulations savantes usant de pneumocoques, de souris et de volontaires humains : onze vapoteurs (dont un utilisait une cigarette électronique sans nicotine) et six sujets contrôle (ne fumant ni ne vapotant). Le Quotidien :

« Les niveaux de RFAP dans les voies aériennes supérieures ont été mesurés chez l’ensemble des sujets. Avant vapotage (pour le groupe test), les niveaux de RFAP étaient les mêmes dans les deux groupes. Une heure après vapotage, les niveaux de RFAP avaient triplé chez les vapoteurs. Le fait que les niveaux avant vapotage ne soient pas augmentés chez les vapoteurs semble signaler que l’augmentation de l’expression de RFAP n’est pas persistante dans le temps. »

« Ces résultats dans leur ensemble suggèrent que le vapotage rend les voies aériennes plus vulnérables aux pneumocoques,  conclut le Pr GriggSi un usager de cigarette électronique est exposé à la bactérie, cela pourrait augmenter son risque d’infection. » A quand l’essai clinique ?

On pourrait en rester là, ne pas citer tout ceci. Ce serait compter sans les reprises et, une nouvelle fois, un sans les mauvais coup portés à la réduction des risques. Ainsi, signalé par Sébastien Beziau (www.sovape.fr), ce papier de Top Santé : « Les seniors qui vapotent ont plus de risque de pneumonie ». A lire aussi, sur le même site : « La cigarette électronique affaiblit le système immunitaire ».

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Suicides hospitaliers : Agnès Buzyn dit entendre les souffrances des étudiants et des internes   

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Du confortable déni à l’acceptation de la douloureuse réalité. Agnès Buzyn, ministre des Solidarités et de la Santé semble décidée de ne plus fermer les yeux ; elle a annoncé le 7 février sur LCI qu’elle « rencontrerait impérativement dans les semaines qui viennent les étudiants en médecine et les internes en souffrance ». « Parler avec eux pour savoir exactement d’où vient cette souffrance au travail. »

L’annonce de cette rencontre fait suite à la publication, le 5 février, d’une lettre ouverte sur le site du magazine Elle :

« Elle s’appelait Marine et elle avait 26 ans. Interne en dermatologie à l’hôpital Cochin, elle a mis fin à ses jours le 23 janvier. Elle était vue par ses collègues comme « extrêmement investie et passionnée ». Sur les douze derniers mois, une dizaine de suicides d’internes sont à déplorer en France. « Nous attendons une intervention concrète du ministère, il y a vraiment urgence à agir », soulignait alors Sébastien Potier, vice-président de l’Intersyndicale nationale des internes (ISNI). « La quantité de travail des internes est un facteur majeur des risques psychosociaux, mais aussi la situation tendue de l’hôpital public et la pression budgétaire », ajoutait-il. Et puis il y a la compétitivité : en 1996, on comptait 3 200 internes contre 8 000 aujourd’hui. Si les internes restent solidaires, ils veulent aujourd’hui qu’on les écoute, qu’on les entende, et surtout ne plus faire le décompte morbide des collègues qui s’en vont trop tôt. »

Agnès Buzyn semble ici prendre la mesure de la réalité et de l’ampleur de la tâche qui l’attend : « On sent une vraie souffrance au travail dans la profession. Les médecins ont de plus en plus de mal à trouver du sens dans leur métier, on leur demande énormément de tâches annexes, administratives et ils ne comprennent pas la gestion de l’hôpital ». Ce malaise général est aussi lié à « la gestion de l’hôpital qui a été très budgétaire », sur laquelle Agnès Buzyn affirme être « en train de travailler afin de  réformer l’hôpital public ». Vaste chantier. 1

Longueurs d’onde

Tout le monde hospitalier est-il ici sur la même longueur d’onde ? On peut en douter à la lumière de la polémique déclenchée par le Pr Jean Sibilia (CHU de Strasbourg), élu depuis peu à la tête de la conférence des doyens des facultés de médecine.  Dans un entretien à  What’s up doc, questionné sur le suicide des internes, il répond :

 « Les suicides réels sont très très rares. Les étudiants ont des idées noires et des difficultés mais je ne suis pas certain du tout que ce soit spécifique aux étudiants en médecine. Je crois que c’est l’expression de notre société, l’expression d’un mal-être plus global. Alors il ne faut jamais être dans le déni, mais il faut être juste, ne pas être dans l’instrumentalisation. Il y a intrinsèquement dans le métier de médecin quelque chose qui est stressant, mais ça n’a rien à voir avec l’organisation structurelle du système. »

 « Nous on est là 24/24, 7/7. On est là pour la continuité des soins et il faut que ça marche, pour les gens. Et ça a un coût : un coût humain, qu’il faut réguler le mieux possible, pour avoir le moins de souffrance possible. On a un boulot compliqué, en étant confronté régulièrement au malheur des gens. Et ça, il faut qu’on l’apprenne à nos étudiants, pour ne pas qu’ils le découvrent en fin d’études. Ce sont des valeurs à transmettre, mais ce n’est pas facile. »

Pour l’ISNI, ces propos traduisent un « déni de la réalité » alors que dix internes se sont donné la mort en un an. Ce syndicat met également en cause une « dialectique délétère, scientifiquement fausse », plusieurs études ayant mis en évidence la souffrance psychique accrue des médecins en formation et, chez eux, le taux particulièrement élevé de suicides.

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1 « Notre système hospitalier est à bout de souffle et personne ne fait rien » Slate, 7 février 2018

 

Alcoolisme et Conseil d’Etat : la polémique sur le baclofène arrive soudain devant la justice

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Le scoop était dans Challenges : «  le bras de fer continue entre les patients et l’Agence du médicament (ANSM) sur le baclofène. Le 24 janvier, le responsable du collectif Baclohelp, Thomas Maës-Martin, a déposé devant le Conseil d’Etat un recours pour annuler l’interdiction de l’usage du baclofène à hautes doses décidée en juillet par l’Agence. Le collectif, conseillé par le cabinet d’avocats Spinosi & Sureau, plaide que cette décision constitue une « atteinte grave et immédiate » à la santé de quelque 40.000 personnes alcooliques qui recourt à ce médicament pour se sevrer. »

On se souvient que sur la base d’une vaste étude statistique de l’Assurance maladie, les experts de l’ANSM avaient jugé que les risques liés à la prise du baclofène à hautes doses étaient trop élevées. Au-dessus de 180 mg par jour, «la fréquence des hospitalisations est augmentée de 46 % et le risque de décès est multiplié par 2, 27», concluait l’étude. Ce qui avait conduit l’ANSM le 24 juillet dernier à rabaisser la posologie maximale à 80 mg par jour. Un niveau jugé bien trop faible par nombre de prescripteurs et de patients soulignant que pour lutter contre l’alcoolisme des prises moyennes de 150 mg (voire plus) étaient nécessaires.

Ecritures en défense

« Aussitôt, plusieurs médecins montent au créneau, rappelle Challenges. ‘’L’étude de l’Assurance maladie repose sur des suppositions, des interprétations et de possibles biais’’, fustige Bernard Granger, psychiatre à l’hôpital Cochin, qui proteste auprès du patron de l’Agence du médicament avec d’autres confrères. Le 13 octobre, lui et l’épidémiologiste Catherine Hill, auteure d’une étude de référence sur le nombre de morts liés au Mediator, font une nouvelle fois part de leurs interrogations aux experts de l’Assurance maladie. » Sans suite.

Deux recours ont été déposés, a confirmé le Conseil d’Etat à l’AFP : un recours en annulation, pour contester l’interdiction sur le fond, et un référé suspension, pour demander sa suspension en urgence. Le collectif de patients cite une demi-douzaine d’articles scientifiques et souligne que le médicament est couramment utilisé contre l’alcoolo-dépendance dans les autres pays d’Europe et aux Etats-Unis. «Concrètement, depuis l’interdiction du baclofène à hautes doses, des dizaines de milliers de personnes qui l’utilisaient pour rompre avec l’alcool risque de rechuter, témoigne Thomas Maës-Martin. Sans compter qu’un arrêt brutal de leur traitement peut se révéler dangereux.»

Le sujet est pris très au sérieux tant par  l’ANSM que par le ministère de la Santé. « Plusieurs scénarios sont désormais possibles, résume Le Quotidien du Médecin. le juge des référés peut rejeter la demande dans les prochains jours, notamment s’il considère qu’il n’y a pas d’urgence. Il peut également communiquer la requête du collectif à l’ANSM et au ministre, en leur donnant quelques jours pour déposer des écritures en défense. Enfin, il est également possible qu’une audience soit organisée d’ici une ou deux semaines. »

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« La prochaine pharmacie est à 61 kilomètres ! ». Cour des comptes, argent et publicité

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« Vous imaginez six pharmacies en Lozère ? ». C’est une campagne publicitaire qui marquera les esprits : agiter la menace des déserts pharmaceutiques après celle, avérée, des médicaux. La Fédération des pharmaciens d’officine tente de mobiliser l’opinion sous la banderole  « Une pharmacie sur deux va mourir ».

« Un courrier sera envoyé aux maires de France, aux députés et aux sénateurs pour leur montrer les conséquences de la disparition des pharmacies de proximité, résume Le Quotidien du Médecin. Les 22 000 pharmacies qui maillent le territoire national vivent des heures économiques difficiles. L’an passé, le réseau a perdu 237 pharmacies. »

Le syndicat explique que dans son dernier rapport, la Cour des comptes « souhaite la suppression de 10 435 pharmacies ». C’est, à dire vrai, un peu plus compliqué comme le montre la lecture du rapport de la Cour (pages 52- 58 ).

« En maintenant des modes  de  rémunération et un environnement réglementaire très protecteurs, les  pouvoirs publics font obstacle à une rationalisation d’un réseau officinal surdimensionné. Si ce réseau rend un service apprécié tant dans son activité de dispensation que dans son rôle de conseil, c’est au prix de coûts élevés et sous- estimés . Des gains d’efficience apparaissent indispensables, tout en veillant à préserver un maillage territorial qui garantisse un accès de proximité au médicament. »

Ce que ne dit pas vraiment la publicité.

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Colères et grève nationale dans les EHPAD : maltraitances, Kafka et 1 485 euros brut par mois

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30 janvier 2018 : premier appel unitaire, national et massif à la grève dans les 7 300 EHPAD publics et privés de France. Un mouvement qui voit des soignants user de mots sans précédent : « Il n’y a plus de dignité pour les résidents » ; « on les traite comme des animaux » ; « nous sommes devenus une chaîne de rendements » ; « je suis dans une usine d’abattage qui broie l’humanité des vies qu’elle abrite, en pyjama ou en blouse blanche ». Tous les témoignages convergent : malaise, mal-être, maltraitance institutionnelle.

Et après ? L’intersyndicale réclame l’abrogation des dispositions législatives relatives à la réforme de la tarification des EHPAD, en application depuis 2017. L’exécutif ne peut dire qu’il est surpris. De nombreux médias rappellent l’existence du rapport rendu par la députée Monique Iborra, élue de Haute-Garonne qui qualifiait de « kafkaïen » le nouveau système tarifaire des EHPAD. Or Monique Iborra n’est pas une extrémiste. Sage-femme de formation et ancienne directrice de maternité elle est aujourd’hui membre, après un long passé socialiste, de la puissante majorité présidentielle (LREM).

On lira ici la communication de Mme Iborra au terme de sa mission sur les EHPAD : « Madame la Présidente, Mes chers Collègues, Le 3 août, vous m’avez confié une mission dite « flash » sur la situation et la problématique des EHPAD (…) ». Extraits :

« Cette évolution a été traduite par les pouvoirs publics en un encadrement plus technocratique qu’efficace et un foisonnement des normes qui pèsent aujourd’hui sur les établissements, sans cependant leur donner les moyens de l’évolution nécessaire pour répondre aux besoins des personnes accueillies.

« L’organisation du travail est en tension et peut être la source de dégradation importante des conditions d’exercice des métiers de soignants. Dans certains EHPAD, on parle de « maltraitance institutionnelle ». Une médicalisation des établissements nécessaire qui reste insuffisante. Des recrutements difficiles à opérer.

« Une tarification de type ‘’kafkaïen’’ »

Levée de boucliers de l’ensemble des acteurs

La députée LREM soulignait déjà que l’application du décret du 21 décembre 2016 était « contestée ».

«  Alors que la loi relative à l’adaptation de la société au vieillissement se voulait a priori équitable pour le citoyen en permettant de rapprocher tous les EHPAD d’une norme de financement (…) le décret du 21 décembre 2016 a défini des équations tarifaires extrêmement complexes qui, malgré des mécanismes de convergence progressive, conduisent à accentuer des inégalités territoriales d’un département à l’autre. (…) Ce décret suscite aujourd’hui une levée de boucliers de l’ensemble des acteurs du secteur public auditionnés. »

« D’après ce qui m’a été indiqué, certains départements (une dizaine, semble-t-il) ont purement et simplement décidé de ne pas appliquer la réforme tarifaire, tandis que d’autres ont choisi de l’appliquer moyennant d’importants correctifs, étant précisé que l’Assemblée des départements de France, tout comme l’Union nationale des centres communaux d’action sociale (UNCCAS), demandent que soit pris le temps nécessaire pour remédier aux difficultés identifiées. »

Ainsi donc en septembre la révolte grondait déjà et le gouvernement n’a pas voulu l’entendre. Trois mois plus tard la grève est là. « Autre demande des personnels : l’amélioration des rémunérations des aides-soignantes, payées 1 485 euros brut par mois, et l’application du principe d’un salarié pour un résident, observe Le Quotidien du Médecin.  Car le manque de moyens humains impacte directement les conditions de travail des aides-soignants, force vive des EHPAD.  À cause de cette carence en personnels, le taux d’accident du travail est deux fois plus élevé que la moyenne nationale dans le secteur. »

Au terme de sa « mission flash » la députée LREM écrit  « Accompagner dignement la fin de vie est un souhait qui devrait faire l’unanimité dans la société ». Cela pourrait, aussi, être un bel objectif politique.

A demain