C’est quoi, précisément, une première médicale ?

 

La question se pose après les nombreux échos  médiatiques rencontrés ces derniers jours par les publications préliminaires des équipes du Dr Lanza (dégénérescence rétinienne) et du Pr Baulieu (maladie d’Alzheimer)  

Il y a l’affaire et il y a la première. Le scandale et la justice saisie ; le triomphe et le Nobel en vue. Le revers et l’avers de la même médaille médicale passée au feu des lumières médiatiques. L’une des versions du bien et du mal. Ce serait beau comme l’antique et le religieux si la réalité n’était pas – un tout petit peu – plus complexe.

On n’épuisera certes pas ici ce sujet foisonnant et qui confère au journalisme médical l’une de ses spécificités et toute sa richesse potentielle. Il y a sept ans nous avons vécu en accéléré et de manière hautement condensée ce double phénomène avec l’affaire Hwang Woo-suk : du nom d’un biologiste coréen fétu de clonage chez les mammifères, porté au pinacle par ses pairs américains (puis par la presse internationale d’information générale) avant d’être mis au cachot pour ne pas avoir respecté quelques principes sacrés de la recherche en biologie.

Mais pour une affaire sublime et tragique, combien de sujets de seconde zone. Un large pan de l’espace médiatique dévolu aux choses du corps est pris aujourd’hui par l’affaire des prothèses mammaires ; un sujet bien atypique, bien croustillant (ou du moins traité comme tel) qui nous réserve encore bien des rebondissements. Un sujet qui n’a guère fait d’ombre à deux annonces formatées pour faire un bruit certain.

L’affaire Lanza

La première a été lancée par l’auguste et célèbre Lancet. L’hebdomadaire médical londonien a, il y a quelques jours et pour des raisons mal élucidées, levé bien avant l’heure l’embargo concernant une publication concernant des greffes de cellules souches embryonnaires humaines chez des personnes souffrants de maladies dégénératives de la rétine. Lever un embargo confère toujours une certaine notoriété à l’objet concerné. Un média (généralement d’information générale souhaitant faire un coup) a choisi de le briser, violant ainsi des règles non écrites pour prendre l’avantage sur ses concurrents ? C’est donc que l’affaire est d’importance se disent ces derniers. Et la machinerie de se mettre en branle dans le désordre. Bourdonnements assurés sur Toile et sur papier.

De quoi s’agit-il ici ? De la publication des premiers résultats très préliminaires obtenus par la société américaine Advanced Cell Technology (ACT) sur deux patientes atteintes de maladies caractérisées par une dégénérescence rétinienne. Chez ces deux patientes des cellules souches embryonnaires d’origine humaine avaient été greffées au sein du tissu rétinien. L’une d’elles, âgée d’environ 70 ans, souffre de la forme dite sèche de la dégénérescence maculaire liée à l’âge (DMLA) ; il s’agit là de la forme la plus fréquente d’une maladie qui constitue la principale cause de cécité chez les personnes ayant dépassé les cinquante ans. La seconde patiente est atteinte de la maladie de Stargardt, affection héréditaire de l’œil qui se manifeste dans l’enfance et mène à une perte de la vision centrale.

Ces greffes ont, disent les auteurs de ce travail, été plutôt bien supportées par les deux femmes. C’était très précisément l’objectif de cet essai clinique dit de phase I. Mais les auteurs ajoutent que leur vue s’est très modestement et de manière pour une large part subjective améliorée. Faut-il d’ailleurs parler ici d’amélioration ? Sans ce dernier point les médias n’auraient sans aucun doute fait écho à ce travail. Mais avec une amélioration de la vue (même modeste, même très modeste) tous les titres sont possibles. On pourra toujours, ensuite, préciser (comme le font d’ailleurs les auteurs dans leur publication) qu’ « un suivi continu et de nouvelles études sont nécessaires » avant d’ajoute que la prochaine étape d’ACT consistera à traiter des patients atteints de formes précoces de la maladie. Il y aura aussi  le lancement d’un essai en Europe, sur un patient atteint de la maladie de Stargardt, et ce au Moorfields Eye Hospital de Londres.

 A peine l’embargo du Lancet était-il levé que l’information circulait sur les sites spécialisés dans les investissements boursiers. Il est vrai qu’il s’agit là d’un marché potentiel d’une ampleur considérable. Il est vrai aussi que le Dr Robert Lanza, le patron presque charismatique d’ACT est un familier de ces rouages et ne craint nullement de faire des Unes sans lendemains.  

L’affaire Baulieu

Retour en France. Plus précisément sur la rive gauche de la Seine dans l’un des plus beaux sites d’un Paris qui, dans ce quartier, en compte tant : quai Conti. La presse spécialisée était convoquée séance tenante à l’Académie des sciences où  Etienne-Emile Baulieu professeur honoraire au Collège de France tenait à faire part de sa dernière découverte ouvrant (peut-être) la voie à un possible traitement contre la maladie incurable d’Alzheimer. Passé depuis longtemps maître dans l’art subtil des relations avec la presse le Pr Baulieu, 85 ans, a une nouvelle fois bénéficié d’une grosse et uniforme couverture médiatique hexagonale.   

Elle reproduit généralement in extenso ou presque cette dépêche de l’Agence France Presse (AFP – 24/01/2012 – 19:03:02) :   

« PARIS – La découverte qu’une protéine, la FKBP52, faisait défaut dans le cerveau des malades d’Alzheimer, fait naître l’espoir d’un médicament contre ce fléau moderne qui touche près d’un quart des personnes de plus de 90 ans, selon un chercheur français. Une équipe française de l’Inserm (Institut national de la santé et de la recherche médicale) dirigée par le Pr Etienne-Emile Baulieu –le découvreur de la pilule abortive RU486, aujourd’hui âgé de 85 ans– a mis en évidence une baisse de 75% de cette protéine dans les cerveaux de personnes décédées d’Alzheimer ou bien de démences séniles de même type.

Cette protéine découverte en 1982 par le même laboratoire de l’Inserm à l’occasion d’autres recherches est présente en temps normal de manière « abondante » dans le cerveau, a expliqué le Pr Baulieu lors de la présentation de ces travaux, objet d’une publication dans le Journal of Alzheimer’s Disease. Cette maladie neurodégénérative qui entraîne la perte progressive des fonctions mentales, notamment de la mémoire, est pour l’instant incurable.

On estime que de 10% à 30% des personnes de plus de 85 ans sont atteints par cette maladie dont le coût mondial a été évalué 604 milliards de dollars (World Alzheimer Report 2010). On sait depuis les travaux du médecin allemand Aloïs Alzheimer (1864-1915) que la maladie se caractérise par la formation de plaques amyloïdes entre les neurones et aussi par des amas anormaux de « protéines tau » qui forment des sortes de « buissons » dans le cerveau.

Or les expériences conduites par l’Inserm quelques heures après la mort sur des cerveaux de personnes décédées d’Alzheimer, ou de pathologies comparables dites « tauopathies », mettent en évidence une « corrélation » et « interaction » entre la protéine FKBP52 et la protéine tau, souligne le Pr Baulieu. Du coup, l’espoir est qu’en agissant sur la première (la FKBP52), on fasse disparaître la forme pathologique de la seconde (tau) ou bien qu’on en bloque l’apparition. « Ce que nous avons identifié avec la FKBP52 c’est une arme pour réguler et modifier la protéine tau qui est notre cible », a indiqué le Pr Baulieu.

Avant de concevoir un médicament, un premier débouché serait « de mesurer cette protéine chez les gens pour savoir s’ils ont un risque d’attraper la maladie », selon le Pr Baulieu. Ensuite, il faudrait « simuler la protéine FKBP52 par des moyens pharmacologiques pour réguler tau et s’attaquer à la forme pathologique de cette protéine », explique le Pr Baulieu. « Optimiste » de nature, le Pr Baulieu « croit qu’en trois ou quatre ans on aura des résultats importants et concrets » avec la mise au point de candidats médicaments permettant de réguler la protéine tau. « Cela peut aller beaucoup plus vite que les gens ne disent », estime le scientifique.

Pour le biochimiste Bernard Roques, membre de l’Académie des sciences et professeur à l’Université Paris Descartes, cette découverte est « simple mais essentielle ». « Ce qui est intéressant, c’est avoir discerné la différence très notable dans la densité de ces protéines entre cerveau pathologique et cerveau normal », explique le chercheur. Mais, selon lui, la mise au point d’un médicament qui ne pourra être qu’une « petite molécule » n’est pas pour demain et pourrait prendre « dix ans ».
ot/jca/nou/jeb »

La voix du Huffington Post français

 Le Pr Baulieu avait préalablement démontré que les meilleurs services sont tout bien pesé ceux que l’on assure soi-même. Il avait ainsi choisi la veille d’inaugurer avec ce travail le blog qu’il tient sur le tout jeune site français du Huffington Post . Et il terminait ainsi son billet inaugural :

«  (…) Pour ce programme l’argent public est très rare, celui des laboratoires pharmaceutiques ne va que vers des molécules qu’ils peuvent créer pour protéger leurs droits de propriété et leurs revenus alors que ni notre FKBP52 naturel et endogène ni ses modulateurs ne les ont intéressés. Ne restent que les ressources de la philanthropie, les dons des particuliers et des entreprises. Je rends hommage à ceux qui m’ont aidé et ont permis ce travail. J’appelle les futurs donateurs à aider ces recherches qui peuvent s’avérer cruciales pour le jour où eux même prendront de l’âge. Soyez égoïstes en étant généreux (lien vers l’appel aux dons sur le site de l’Institut Baulieu)   Le site de l’institut Baulieu
L’annonce officielle de ce travail aura lieu mardi 24 janvier à 11h à l’Académie des Sciences (…). »

Question : Qui dans quatre, dix, vingt ans (ou bien plus) fera le suivi des annonces prometteuses, millésimées 2012, du Dr Lanza et du Pr Baulieu ?

Proposition : Dans l’attente ( et comme y invite Antoine Flahault dans son blog jouxtant celui-ci ) méditer sur le travail du New England Journal of Medicine qui – à l’occasion du deux centième anniversaire de sa fondation – relate ce que furent quelques-unes des vraies grandes premières médicales de ces 200 dernières années.  

 

Maladie d’Alzheimer, le nouveau mystère

La Haute Autorité de Santé vient de publier ce que devrait être la prise en charge de cette maladie. Que dit-elle sur le chapitre le plus attendu ? Que les quatre médicaments  autorisés sont, désormais, « une option ». Qu’es aquò ?

Mandé depuis le 2 Avenue du Stade de France, Saint-Denis La Plaine, en date du 16 décembre 2011 et sous le sceau de la Haute Autorité de Santé (HAS) un communiqué de presse. Ce document résume l’actualisation des recommandations faite par la HAS concernant le  diagnostic  de la maladie d’Alzheimer et la prise en charge des personnes qui en souffrent. Soit  environ 300 000 malades gravement atteints dans leur identité, leurs proches et l’ensemble des soignants directement concernés. Le sujet est médical et technique, bien évidemment. Il est plus encore politique, économique, médiatique. La HAS s’était exprimée sur le sujet en mars 2008. Puis différents évènements vinrent perturber le cours naturel des choses, à commencer par une polémique peu banale sur l’efficacité et l’innocuité des médicaments spécifiquement prescrits chez les malades d’Alzheimer : donépézil, galantamine, rivastigmine, mémantine. Soit quatre spécialités pharmaceutiques actuellement commercialisées en France : Ebixa (Lundbeck), Aricept (Eisai), Exelon (Novartis Pharma) et Reminyl (Janssen Cilag). Soit un coût annuel estimé à environ 300 millions d’euros pris en charge par la collectivité. On peut le présenter plus diplomatiquement. C’est ce que fait précisément la HAS : 

  « La HAS publie aujourd’hui une version révisée par un nouveau groupe de travail qui tient compte des évolutions récentes autour de la prise en charge de la maladie, notamment les nouvelles conclusions de la Commission de la Transparence de la HAS sur les traitements médicamenteux ainsi qu’une définition du parcours de soins des patients. Cette recommandation s’intègre aux mesures du Plan Alzheimer 2008-2012. »

Ce document est le fruit d’un travail mené, depuis septembre 2011, par  un nouveau groupe de travail composé de professionnels de spécialités et de pratiques différentes (médecins généralistes, neurologues, gériatres, psychiatres, infirmiers, etc.), ainsi que de l’association France Alzheimer. « Pour plus de lisibilité et une meilleure appropriation par les professionnels, cette nouvelle recommandation suit les étapes du parcours de soins du patient, depuis les premiers symptômes (troubles cognitifs) jusqu’à la prise en charge pluridisciplinaire nécessaire à un stade avancé de la maladie » précise-t-on aujourd’hui.  

 « Clarifié », le parcours de soins ?

« Le médecin généraliste traitant est le pilote de l’organisation des soins centrée sur le patient. Il réalise l’évaluation initiale du patient présentant des troubles de la mémoire. Dans les cas où cette évaluation ne révèle pas d’altération des facultés de mémoire, de jugement, de compréhension, etc., il est recommandé au médecin généraliste traitant de proposer un suivi au patient, à  6 mois et à 12 mois.

En revanche, si une altération est avérée, le binôme médecin généraliste traitant/ spécialiste réalise les tests et examens nécessaires. Le médecin spécialiste pose le diagnostic de la maladie d’Alzheimer et l’annonce au patient. C’est ensuite le médecin généraliste traitant qui, après avoir échangé avec le patient et son entourage sur la bonne compréhension des enjeux du diagnostic, leur prose un plan de soin et d’aides. Assisté d’un professionnel formé (infirmière coordonatrice de réseau de santé par exemple), le médecin généraliste traitant se chargera de mettre en œuvre les mesures d’accompagnement en lien étroit avec les aidants naturels, etc. »

 Le traitement médicamenteux ? En toute hypothèse il convient, désormais, de le « personnaliser »

La HAS explique avoir intégré dans sa nouvelle recommandation que « deux notions clés de l’avis de la Commission de la Transparence sur les médicaments de l’Alzheimer rendu le 27 octobre dernier ».

Première notion clé : « le traitement médicamenteux est une option dont l’instauration ou le renouvellement est laissée à l’appréciation du médecin spécialiste prescripteur ».

Deuxième notion-clé : « au-delà d’un an, une concertation pluri professionnelle avec le patient (si son état le permet), son aidant, le médecin généraliste traitant, le gériatre et le neurologue ou le psychiatre est préconisée pour réviser la prescription et vérifier l’intérêt pour le patient de poursuivre le traitement et ce, afin d’assurer un suivi de qualité et personnalisé ».

Question : que peut bien être une option en matière de traitement médicamenteux ?

Rien n’est simple, ici. Disons que l’instauration ou le renouvellement de ce traitement est laissé à l’appréciation du médecin prescripteur et que cette appréciation doit prendre en compte les préférences du patient et le rapport bénéfice/risque du traitement médicamenteux envisagé. Et la HAS d’ajouter qu’il n’est pas recommandé de prescrire des traitements non recommandés. Une manière de dire que les recommandations de l’Agence française de sécurité sanitaires des produits de santé ne sont pas toujours suivies des effets espérés ? Par traitements non recommandés on entend : « le piribédil, les antioxydants dont la vitamine E, la sélégiline, les extraits de ginkgo biloba, les nootropes, les anti-inflammatoires, les hormones (dont la DHEA et les oestrogènes), les hypocholestérolémiants (dont les statines) et les omégas 3.

Mais revenons un instant sur la première notion clé : « le traitement médicamenteux est une option dont l’instauration ou le renouvellement est laissée à l’appréciation du médecin spécialiste prescripteur ». Dans le  communiqué de presse relatif à l’avis de la Commission de la Transparence sur les médicaments de l’Alzheimer  du 27 octobre dernier on pouvait lire à propos des médicaments réévalués  – Ebixa (Lundbeck), Aricept (Eisai), Exelon (Novartis Pharma) et Reminyl (Janssen Cilag) – qu’aucun des membres ayant participé à la réévaluation (ni aucun des quatre experts recrutés sur appel à candidature pour fournir un rapport d’expertise scientifique) n’avaient de lien d’intérêts avec l’une de ces firmes.  Ajoutons que l’on est en attente d’une décision gouvernementale concernant le maintien ou non de leur prise en charge par la collectivité ; voire même de leur maintien sur le marché.

Conclusions (résumées pour la presse) de ces membres et experts :

  • des effets au mieux modestes : une efficacité versus placebo principalement établie sur la cognition à court terme et dont la pertinence clinique reste discutable,
  • un risque de survenue d’effets indésirables pouvant nécessiter l’arrêt du traitement (troubles digestifs, cardiovasculaires et neuropsychiatriques notamment),
  • un risque accru d’interactions médicamenteuses du fait de la polymédication habituelle chez les patients âgés.

Traduction de la HAS (résumée pour la presse): ces quatre médicaments constituent désormais une option pour le prescripteur. Mais qui est donc le traducteur ?  

 

 

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