Cannabis et urgence : le syndrome des vomissements cycliques n’épargne pas la France

 

Bonjour

On ne soigne jamais assez sa bibliographie. Nous posions, hier, la question de savoir si la consommation (illégale mais massive) de cannabis était, en France, responsable de « syndromes des vomissements cycliques ». Question soulevée à la lumière des informations de Medscape.com qui faisait état d’une multiplication du nombre de cas aux Etats-Unis où le cannabis fait l’objet d’une vague de dépénalisation et d’autorisation à des fins récréatives.

Nos propos furent, sur ce blog, bien vites repérés par quelques-uns des meilleurs praticiens du domaine, réunis au sein de SOS Addictions. C’est que l’affaire ne leur avait pas échappé, comme on peut aisément en prendre connaissance sur leur site : « Le syndrome cannabinoïde : un tableau douloureux méconnu des medecins et des usagers ». Une publication datée du 26 mai 2016 signée Pierre Fabries, Nicolas Ribaud, Alain Puidupin et Thierry Coton (service de pathologie digestive, Hôpital d’instruction des armées Laveran, Marseille). Où l’on voit,  n’en déplaise aux esprits chagrins, que la clinique française n’est ici en rien en retard sur l’anglo-saxonne.

Observations de Marseille

Au départ, un témoignage. Celui d’une femme inquiète dont le mari offre un étrange tableau de vomissements, douleurs thoraciques, déjà vu aux urgences, sans anomalie biologique et uniquement calmé par des bains chauds.  L’éclairage demandé aux spécialistes de Marseille se fonde sur une série de sept patients (19-40 ans) vus au service des urgences et dans le service de pathologie digestive de l’hôpital d’instruction des armées Laveran.

« Il s’agissait de quatre femmes et trois hommes. Le tableau clinique était stéréotypé associant constamment agitation, nausées majeures, vomissements incoercibles et douleurs abdominales diffuses couplés à un examen physique normal. Ce tableau survenait de façon cyclique dans une histoire de consommation chronique et quotidienne de cannabis après une période de latence asymptomatique de plusieurs années.

« Les explorations complémentaires de base et exhaustives réalisées secondairement chez trois patients étaient toutes normales. Sur le plan thérapeutique, le recours aux analgésiques de pallier I et II était systématique avec le plus souvent une efficacité décevante nécessitant l’emploi d’une analgésie morphinique chez trois patients sur sept. Le recours à des douches chaudes n’a été introduit que récemment chez un patient avec succès. Pour trois patients, un suivi de plusieurs années était possible et était marqué par l’alternance de phases de quiescence correspondant à des périodes de sevrage du cannabis et des périodes de rechute correspondant à la reprise de la consommation du cannabis pour deux d’entre eux et une rémission complète à un an pour le troisième. »

Indispensable sevrage

Les auteurs soulignent le caractère déroutant, pour le clinicien, du syndrome cannabinoïde du fait de la discordance entre le caractère spectaculaire du syndrome clinique et la quasi-normalité du bilan complémentaire. Le syndrome évolue en trois phases : prodromes, de durée variable, avec des nausées, vomissements et inconfort abdominal ; vomissements avec des nausées intenses et persistantes, sans syndrome méningé jusqu’à plusieurs fois par heure ; phase de recouvrement avec disparition des symptômes à l’arrêt définitif de la consommation de cannabis. Le syndrome peut réapparaître dès la reprise de la consommation.

Pour leur part les médecins militaires observent que leurs patients ont « tendance à fuir une fois le diagnostic évoqué ». Un seul traitement : le sevrage « définitif et durable du cannabis ». Un objectif difficile à atteindre par des patients dont l’histoire est, en dépit de conseils prodigués, émaillée de rechutes.

A demain

Le cannabis est-il en France responsable de «syndromes des vomissements cycliques» ?

Bonjour

S’inquiéter ? C’est une information de Medscape.com (Vincent Bargoin, avec R. Scott Rappold) :  « Cannabis : multiplication des cas de ‘’syndrome des vomissements cycliques’’ ». Où l’on apprend que les services d’urgences du Colorado signalent une forte augmentation des « syndromes des vomissements cycliques » ou « cannabinoid hyperemesis syndrome » (CHS). Une entité réunissant des vomissements intenses et des douleurs abdominales. Tous les patients diagnostiqués aux urgences fument du cannabis quotidiennement, et ce depuis des années.

Jusqu’ici le « syndrome de vomissement cyclique » renvoyait à un tableau assez flou, souvent pédiatrique, empruntant à la migraine et aux mystères du tube digestif. « Aucune explication n’est avancée à ce jour quant au mécanisme, précise Medscape. Mais de nombreux médecins incriminent le cannabis aujourd’hui produit industriellement aux Etats-Unis, dont les taux de THC sont nettement plus élevés qu’à l’époque de la fumette en cachette. »

Herbe récréative

Les auteurs nous fournissent ici une bibliographie actualisée : le premier signalement du syndrome remonte à 2004, à partir de cas observés en Australie. Aux Etats-Unis, un premier cas a été décrit en 2009 , puis l’affaire a pris de l’importance en 2015, avec la publication d’une étude de l’université du Colorado montrant un doublement de la prévalence du syndrome des vomissements cycliques aux urgences entre 2009 – date de légalisation du cannabis médical au Colorado –  et 2011. Avant, en 2012, de passer à la légalisation de l’usage récréatif.

Dans Medscape International Kennon J.Heard (Service de toxicologie médicale, Université du Colorado) déclare recevoir quotidiennement ou presque des cas de CHS, entité vient d’être incluse dans les rapports médicaux sur l’impact de la légalisation du cannabis. En Arizona, en Oregon et au Canada, des augmentations du nombre de cas de CHS sont également signalés.

Halopéridol

Pour autant aucune idée de la prévalence exacte ni de la cause première exacte. Une hypothèse, toutefois, prévaut. « Les gens fument de l’herbe depuis longtemps, mais la diffusion à grande échelle d’un cannabis très puissant est un phénomène récent », souligne Eric Lavonas, qui dirige les urgences du Denver Health Medical Center. « Avant la légalisation, le cannabis poussait dans les champs, et il était vendu localement. Maintenant, le cannabis s’achète en dispensaire, et il est beaucoup plus puissant que ce que l’on trouvait il y a vingt ans ». Où l’on voit qu’en matière d’addiction les lois du marché ne sont pas toujours compatibles avec la réduction des risques.

Utilisé depuis soixante ans dans d’autres indications l’halopéridol pourrait, ici, être utile dans la prise en charge en urgence.

A demain

Statines et cholestérol : nous étions 1,7 million assis sur nos canapés devant Arte. Et après ?

 

Bonjour

De même que le dépistage du cancer du sein (ou de la prostate) le « cholestérol » alimente des oppositions farouches. Ce sont des guerres de religions sans divinités, des affrontements d’autant plus violents que chacun veut en découdre coûte que coûte. Chacun sa part de vérité, chacun voulant démontrer, chacun sa part de méchanceté. C’est dire si l’on redoutait, l’autre soir, le documentaire suivi d’un débat que proposait Arte à grand renfort de publicités.

Bluff sur bluff

Arte diffusa. On comptabilisa : nous fûmes environ 1,7 million, le 18 octobre, sur nos canapés, à regarder des images expliquant (pas assez) qu’il nous faudrait un peu plus nous remuer. 1, 7 million et plus de 88 000 visions en différé  Un score considérable qui, incidemment, dit l’appétit du grand public pour les émissions médicales et scientifiques à connotation pédagogique. Des émissions que la télévision, le plus souvent, snobe. Pourquoi ?

Arte a diffusé et c’est l’heure des critiques. A commencer par celle, mordante et libre pensante de l’Association française pour l’information scientifique (AFIS) « Quand Arte nous trompe sur le cholestérol » :

« Le 18 octobre 2016, Arte, télévision du service public, diffusait un documentaire sans nuance intitulé « Cholestérol, le grand bluff », accréditant de nouveau la thèse de l’absence de lien entre cholestérol et maladie cardiovasculaire. Il aurait été regardé par 1,7 million de téléspectateurs. »

On se souvient de la violence et des brouillards de la précédente controverse sur l’usage des statines en prévention des risques cardiovasculaires. C’était en 2012 et 2013 avec la publication de deux ouvrages dont le succès tenait au caractère outrancier : Le Guide des 4000 médicaments utiles, inutiles ou dangereux des Prs Philippe Even et Bernard Debré, La vérité sur le cholestérol, du Pr Even, préfacé par le Pr Debré.

Poursuites en justice ?

L’équation polémique est simple : niez le lien entre cholestérol et maladies cardiovasculaires et vous affirmez  l’inutilité  du traitement par les statines, médicaments pernicieux et veau d’or de Big Pharma. L’AFIS rappelle qu’en dépit des mises au point des autorités de santé et des associations professionnelles de médecins, « bon nombre de patients ont arrêté leur traitement » –elle ne dit toutefois pas combien. Elle cite d’autre part The Lancet, qui vient de publier une vaste méta-analyse (1) « confirmant de façon très nette le bénéfice des statines ». Mais cette étude s’intéresse également aux conséquences des controverses médiatiques sur ce thème :

«  Celles-ci n’ont pas concerné que la France et les auteurs estiment à environ : 200 000 personnes qui, au Royaume-Uni, ont interrompu leur traitement avec, pour conséquence, entre 2 000 et 6 000 événements cardiovasculaires supplémentaires ; 60 000 personnes qui auraient cessé la prise de statines en Australie, entraînant entre 1 500 et 3 000 crises cardiaques et AVC évitables et potentiellement mortels.

« En France, une récente étude  (juillet 2016) a cherché à évaluer l’’’impact d’un événement médiatique public sur l’utilisation des statines dans la population française’’, en l’occurrence la polémique des années 2012-2013 (2). Elle révèle que : l’arrêt de la prise de statines est passé de 8,5% par an à 11,9 % dans les neuf mois qui ont suivi la publication du livre de Philippe Even, soit une recrudescence de 40 % du nombre de patients qui ont arrêté leur traitement ; une surmortalité de 17% cette année-là, soit « entre 9 000 et 10 000 morts de plus [à l’échelle nationale] en 2013 qu’en 2011 et 2012 » pour le Pr Moore, l’un des signataires de l’étude, chef du département de pharmacologie au CHU de Bordeaux. »

Conflits d’intérêts

Julien Bezin, premier signataire de l’étude précise  toutefois qu’« il est difficile d’établir un lien direct entre communication médiatique et arrêt de traitement, on peut juste observer qu’à partir du moment où le livre est sorti, il y a eu plus d’arrêts de traitement par statines, alors que sur le plan scientifique, il n’y a pas eu de nouveautés majeures pendant la période étudiée pouvant l’expliquer» (3).

L’AFIS rappelle que les travaux scientifiques validés et les expertises collectives seront toujours une bien meilleure base pour les décisions en santé publique qu’une « expertise autoproclamée » s’affranchissant de toute évaluation scientifique. Et ce n’est pas la première fois qu’elle dénonce des « reportages mensongers » diffusés par la chaine Arte. Il faut aussi compter avec une analyse proposée par Medscape.com qui rappelle que cette guerre de tranchées se nourrit aussi des obus, innombrables,  des conflits d’intérêts.

L’émission est finie. Qui songera, demain, à se remuer ?

A demain

1  Rory Collins et al. “Interpretation of the evidence for the efficacy and safety of statin therapy”, The Lancet, Juillet 2016

2  Julien Bezin et al. “Impact of a public media event on the use of statins in the French population”, Archives of Cardiovascular Diseases, 27 juillet 2016.

3 Damien Mascret, «Cholestérol : les dangereuses conséquences des polémiques antistatines », Le Figaro, 28 juillet 2016

 

 

Sida : voici le temps venu du Truvada® « à la demande » dans les pays du Vieux Continent

 

Bonjour

Brexit ou pas, c’est une information historique mandée de Londres et datée du 22 juillet 2016. Londres, siège de l’European Medicines Agency (EMA) : « First medicine for HIV pre-exposure prophylaxis recommended for approval in the EU ». Cette information est relayée par le site français Medscape.com (Aude Lecrubier) : « Lutte contre le VIH : l’Europe autorise la Prep ». Les plus anciens aujourd’hui (les historiens demain) noteront peut-être qu’elle survient précisément vingt ans après 1 les premières informations concernant l’efficacité de l’association de médicaments « antirétroviraux », émergence de la « trithérapie ».

Vingt ans après Vancouver

Vingt ans plus tard deux de ces molécules salvatrices passent (très officiellement et à l’échelle du Vieux Continent) du champ de la thérapie à celui de la prévention. Où est-il celui qui, à Vancouver en juillet 1996, osa une telle prophétie ? Se reconnaîtra-t-il ?

En pratique l’EMA vient d’accorder une extension d’indication au Truvada® (emtricitabine/tenofovir disproxil) en prophylaxie pré-exposition (PrEP) du VIH. Il s’agit d’une méthode médicamenteuse à visée préventive indiquée chez les personnes séronégatives à haut risque d’infection par le VIH-1 – méthode à utiliser dans les situations à risque et « en complément de rapports protégés ». Cette extension d’indication est associée à la recommandation selon laquelle « étant donné le nombre croissant de nouvelles infections par le VIH de par le monde les modes de prévention actuels qui comprennent le dépistage, l’accompagnement et les préservatifs doivent être renforcés ». Ce qui ne va pas sans paradoxes et ambiguïtés (sur lesquels l’EMA reste muette).

Après la FDA

Le Truvada®  devient ainsi, quatre ans après les Etats-Unis, le premier médicament préventif contre le VIH autorisé en Europe. La décision de l’EMA s’appuie sur les deux mêmes grands essais randomisés contrôlés que ceux retenus par la FDA en 2012: l’essai « iPrex » et l’essai « Partner Prep ». Rappel de Medscape.com :

« L’essai iPrEx a évalué le Truvada® chez 2499 séronégatifs : des hommes ou des transgenres MtF (transition du genre masculin vers le genre féminin) ayant des rapports sexuels avec des hommes et étant à haut risque de contracter l’infection (usage irrégulier ou absence d’utilisation des préservatifs avec un partenaire séropositif ou dont le statut VIH n’est pas connu, grand nombre de partenaires, échange de services sexuels contre de l’argent). Les résultats ont montré que le Truvada® a réduit le risque d’infection de 42% dans cette population par rapport au placebo.

L’essai Partners PrEP a été mené auprès de 4758 couples hétérosexuels dont un des partenaires était infecté par le VIH (couples hétérosexuels discordants au Kenya et en Ouganda. L’essai a évalué l’efficacité et la sécurité du Truvada® et du tenofovir contre placebo. Les résultats ont montré que le Truvada® réduisait le risque de transmission de l’infection de 75% comparé au placebo. »

Actualité oblige

Les deux essais ont montré que l’efficacité était fortement corrélée à l’observance. Or il faut compter avec les effets secondaires (les même que ceux observés lors du traitement curatif du VIH-1) : diarrhée, nausées, fatigue, céphalées…

Medscape.com ajoute, à titre préventif, que ceux qui s’étonneraient d’apprendre que les  essais IPERGAY et PROUD ne figurent pas dans l’étude préalable l’EMA  précise dans son communiqué que « toutes les études sur la Prep n’ont pas été incluses dans le dossier de demande d’AMM ».

Il faut ici, actualité oblige, rappeler les toutes dernières données présentées sur ce thème à la conférence de Durban 2. Il faut aussi rappeler qu’en France Marisol Touraine, ministre de la Santé, a choisi de faire délivrer une Recommandation Temporaire d’Utilisation (RTU) au « Truvada® préventif »  – RTU assortie d’un remboursement à 100% par la sécurité sociale.

A demain

1 « Les chercheurs s’accordent sur l’intérêt des trithérapies dans le traitement des malades du sida » (Le Monde, 11 juillet 1996)

2 « Truvada® ‘’à la demande’’ : l’efficacité chez les homosexuels séronégatifs démontrée. Et après ? »

Atteindre l’ivresse à toute vitesse ? Plus fort encore que le binge drinking, voici l’alcoolorexie

Bonjour

Puis le moment de la première cigarette au saut du lit. L’heure du blanc limé (ou pas) avant le café. Aubes tristes. C’est, bien souvent, l’avant-dernier stade. Il en est d’autres tant l’imprégnation alcoolique peut réserver des surprises. Nous avions ainsi appris, ces derniers temps, à découvrir les pratiques du « binge drinking », ces alcoolisations adolescentes venues, dit-on, des pays nordiques.

Ce sont là des fièvres de l’ivresse, aux antipodes de la maîtrise culturelle généralement imposées par des boissons dont l’élaboration n’est pas industrielle. Ce sont des bitures express où, par définition, les mots sur les sensations n’ont pas leur place. Ce sont, à tous égards, des régressions culturelles et, à l’évidence, de nouveaux risques sanitaires. C’est aussi un phénomène sur lequel, comme celui des selfies, les explications sociologiques ne valent pas tripette.

Estomacs vides

Nouveauté : il faut désormais, de plus en plus souvent, compter avec l’alcoolorexie ou drunkorexie. L’information est développée, depuis La Nouvelle Orléans, par le site medscape.com : « Jeûner avant de se saouler : la nouvelle tendance sur les campus américains » (Aude Lecrubier, Pauline Anderson). C’est assez simple à expliquer : l’alcoolorexie associe la restriction de nourriture et/ou un exercice excessif et/ou  une consommation excessive de nourriture suivie d’une purge et/ou des vomissements induits et/ou la consommation de laxatifs ou de diurétiques. Le tout avant de consommer de l’alcool. Eviter délibérément, en somme,  de manger avant de s’alcooliser.

C’est là amplifier l’état pompette dont parlent plus volontiers les femmes après deux coupes de moustille champenoise servies en apéritif. Medscape.com cite les données présentées par le Pr Dipali Venkataraman Rinker  (Université de Houston) lors du congrès scientifique annuel de la Research Society on Alcoholism, 8 étudiants sur 10 ont récemment eu un comportement de drunkorexie. Soit un travail mené auprès de 1184 étudiants enrôlés sur le campus de l’université de Houston et à partir d’une plateforme collaborative sur internet.

Comportements drunkorexiques

La moyenne d’âge des participants était de 22,3 ans. Près de 60 % étaient des femmes et près des deux tiers (63,3%) étaient blancs. Les résultats montrent que 81 % des participants ont eu un comportement drunkorexique au cours des 3 derniers mois. Les jeunes appartenant à des associations d’étudiants avaient un risque plus élevé de mésusage de l’alcool, suivis par les étudiants en résidence universitaire, puis par ceux vivant en dehors du campus et par ceux vivant chez leurs parents.

« Nos données suggèrent que les étudiants avaient plus de risque d’avoir ces comportements ‘’compensatoires’’ quand ils étaient athlètes, s’ils étaient déjà des gros buveurs, s’ils ressentaient des émotions négatives, s’ils avaient déjà des troubles du comportement alimentaire et, plus important encore, lorsqu’ils percevaient ces comportements comme tout à fait normaux pour des étudiants », explique le Pr Rinker.

Selon cette spécialiste les médecins devraient informer les étudiants sur le fait que ces comportements « sont bien moins normaux qu’ils le pensent » et les encourager « à manger et à faire de l’exercice de façon saine ». On peut voir là une forme, bien touchante, de naïveté universitaire.

A demain

Alcool et/ou opiacés : un confrère est devenu toxicomane. Le « signaler », c’est le dénoncer ?

Bonjour

Regarder là où ça fait mal. Un récent sondage réalisé par l’excellent site Medscape.com n’a peut-être pas eu l’écho qu’il méritait. Il n’est pas trop tard pour s’y intéresser, ni pour le commenter.

« Médecins et l’éthique », donc. Selon ce sondage 8% des médecins français interrogés ne signaleraient pas un de leur confrère qui, du fait d’une addiction, ne serait plus raisonnablement en état d’exercer. Et 37 % hésiterait à effectuer un tel « signalement ». Aux Etats-Unis seuls 4 % des praticiens ne « signaleraient » pas un confrère devenu dangereux. Autre conception de la confraternité ? Souci de se protéger ?

Déraison

La toxicomanie de certains médecins (les urgentistes et les anesthésistes-réanimateurs notamment) – est une réalité assez bien documentée: dans les pays anglo-saxons de 1 à 3 % des anesthésistes seraient concernés. En France, le pourcentage des internes en réanimation qui abusaient de substances illicites était, selon Medscape,  proche de 5 % dans les années 1990. Avec les mesures de prescription nominatives des toxiques, ce chiffre aurait  baissé (1).

Condition de travail hautement stressantes… accès relativement libre à des produits anesthésiques ou opiacés… recours à l’alcool plus que de déraison… aux benzodiazépines … aux antalgiques.

Récréation

« Généralement, l’entrée dans la toxicomanie des médecins se fait dans un premier temps par un usage récréatif des drogues. La dépendance – caractérisée par la recherche compulsive du produit et son usage croissant – vient plus tard, rapporte Medscape. Et pour pouvoir assouvir leur dépendance, les médecins toxicomanes détournent à leur profit les agents anesthésiques destinés aux patients. Pour cacher ce détournement, ils ont recours à des subterfuges en remplissant imparfaitement leurs feuilles d’anesthésies, en sous-utilisant les calmants en particulier en post-opératoire, ou, à l’inverse, en prescrivant des doses massives d’analgésiques pour des patients qui n’en auraient pas besoin.

Dénis

Pour le reste les mêmes causes produisent les mêmes effets : lorsqu’un diagnostic de toxicomanie en vient à être évoqué chez un médecin, le déni de ce dernier est généralement très marqué. Mais le déni des équipes médicales est également excessivement  fréquent. On dira que, pourtant, un professionnel de santé souffrant d’addiction sait mieux que d’autres de quoi il retourne, les risques auxquels il s’expose, auxquels il expose ses patients, ses confrères et collègues…  Certes. Mais comment oublier qu’un médecin toxicomane n’est pas, aussi et avant tout, un toxicomane, double esclave de son déni.

Suicide possible

Restons, avec Medscape,  au bloc et à l’hôpital. « Différents événements peuvent conduire au diagnostic de toxicomanie chez un médecin : les procédures de contrôle des stocks, l’arrivée de nouveaux médecins qui ont un regard neuf sur le fonctionnement du service, les modifications de comportement du médecin toxicomane (dépression, anxiété…), les sorties fréquentes de salle en cours d’intervention, une présence prolongée à l’hôpital en dehors des périodes de garde, la survenue de problèmes personnels ou familiaux… ».

Il est aisé d’imaginer la suite, une fois le diagnostic suggéré, puis porté : oser la délation… oser garder le silence… Bien des arguments sont bons pour adopter la deuxième solution. Sans oublier que la première peut conduire à la catastrophe quand elle n’est pas préparée – suicide possible.

Non assistance à personne en danger

Le diagnostic peut encore, comme dans l’affaire d’Orthez, éclater au grand jour dans des conditions particulièrement tragiques. Qui, alors, est véritablement responsable ? Jusqu’où remonter dans l’enchaînement de la non assistance à malade en danger ?

Dans certains pays (Canada, Espagne…), des réseaux de soins anonymes des médecins malades sont structurés. En France quelques expériences locales ou associatives sont proposées, souvent en lien avec le Conseil de l’Ordre, souligne encore Medscape. Il existe aussi, au sein de l’AP-HP, la mission FIDES .

Injure

Le site ajoute, pour finir, que les praticiens français ne seraient pas opposés à des contrôles aléatoires visant à vérifier l’absence d’abus d’alcool et de drogue (52 % contre 39 % des américains). Quelques coups de sondes récents sur ce thème permettent d’en douter. La simple perspective d’un contrôle aléatoire d’alcoolémie (avant l’entrée au bloc par exemple) semble, dans l’immense majorité des cas, perçue comme une forme d’injure faite à l’honneur du chirurgien.

A demain

(1) Beaujouan L, Czernichow S, Pourriat JL et Bonnet F. Prévalence et facteurs de risque de l’addiction aux substances psychoactives en milieu anesthésique : résultats de l’enquête nationale. Ann Fr Anesth Réanim 2005;24 :471-9