Diane 35® de Bayer : un abcès français en Europe ?

On l’avait oubliée. L’Agence européenne du médicament a fait ses comptes et  le célèbre anti-acnéique de Bayer a bel et bien sa place dans la pharmacopée du Vieux Continent. Or Paris, qui l’a banni depuis quatre mois, persiste et signe. Interdiction pure et simple. Que va-t-il se passer maintenant ?

Hier encore tout était  bien qui finissait bien. Nous l’avions écrit. Et aujourd’hui rebondissement dans l’affaire des pilules contraceptives ; avec constitution d’un abcès que l’on peut tenir pour durable. Qui le videra ? Et comment ?

L’abcès français a un nom : Diane 35®. Nous avons, sur ce blog, traité le sujet à plusieurs reprises depuis le 30 janvier dernier. Cette spécialité et ses génériques sont nettement moins prescrits aujourd’hui en France Selon les données disponibles, les ventes de ces médicaments ont baissé de 75 % entre décembre 2012 et mars 2013. Dans quelques jours les derniers lots seront retirés des pharmacies d’officine. Or depuis Londres l’Agence Européenne du Médicament (EMA) vient de désavouer la France. Elle a réévalué 1 le rapport bénéfice/risque de Diane 35® (Bayer) et de ses génériques cet anti-acnéique très largement utilisé  (c’est bien le problème) comme moyen contraceptif oral.

Acné modéré à sévère

 Et le Comité européen de pharmacovigilance et d’évaluation des risques (PRAC) conclut aujourd’hui même que le rapport bénéfice/risque de Diane 35® est favorable chez les patientes qui souffrent d’une acné résistante aux traitements, et uniquement dans cette indication. En d’autres termes, pour l’EMA Diane 35® garde une place pour une certaine population de femmes. « Le PRAC s’est positionné en faveur de Diane 35® à condition que certaines mesures soient prises pour minimiser les risques thromboemboliques, explique Aude Lecrubier sur le site MedScape/MedPulse. Le PRAC indique que Diane 35® et ses génériques devraient uniquement être utilisés comme traitement de l’acné modéré à sévère associée à la sensibilité aux androgènes et/ à l’hirsutisme chez les femmes en âge de procréer. Et ce, seulement après échec des autres traitements anti-acnéiques comme les traitements topiques et antibiotiques. »

Et l’EMA de rappeler que Diane 35® et ses génériques sont des contraceptifs hormonaux, et qu’ils ne doivent pas être utilisés en association avec d’autres contraceptifs hormonaux. De ce fait une co-prescription exposerait les femmes à des doses d’oestrogènes importantes et augmenterait le risque thromboembolique. Pourquoi tant de précautions ? Le risque thromboembolique veineux de ces médicaments est bien connu et des avertissements existent déjà sur els notices ; ou devraient mieux exister puisque l’EMA reconnaît qu’il est nécessaire de prendre des mesures supplémentaires pour minimiser les risques thromboemboliques.

Mécanique et diplomatie européenne

Le PRAC recommande ainsi de nouvelles contre-indications et avertissements à l’attention des patients et professionnels de santé. Il appelle également à des efforts de sensibilisation sur les risques, signes et symptômes des accidents thromboemboliques afin d’éviter les retards au diagnostic et les traitements inappropriés. A titre d’exemple, « la création d’une checklist pour le prescripteur permettrait de s’assurer que les risques, signes et symptômes des accidents thromboemboliques sont discutés », indique le communiqué de l’EMA. La mécanique européenne étant ce qu’elle est il ne s’agit là d’une  recommandation du PRAC  qui sera examinée le 27 et 29 mai par le « Groupe de coordination pour les procédures de reconnaissance mutuelle et décentralisées-médicaments à usage humain » entité européenne représentant les agences nationales du médicament.

Précisément, que dit l’ANSM qui est à l’origine de tout cela ? Elle poursuit la mise en œuvre de la mesure de suspension de Diane 35 prise en février dernier et de ses génériques.

Qui écrira l’histoire de Diane ? 

Cette mesure prend effet le 21 mai 2013. Définitivement ?  « En France, l’association acétate de cyprotérone et éthinylestradiol (Diane 35® et génériques) est indiquée dans le traitement de l’acné, rappelle l’EMA. L’ANSM a constaté que le risque thromboembolique de cette association, en particulier sur le plan veineux (quatre fois supérieur à celui des femmes ne prenant pas ces traitements), n’était pas suffisamment pris en compte en pratique. Des cas graves pouvant aller jusqu’au décès de la patiente étaient rapportés. De surcroît, il était fait un large usage de ces produits en tant que contraceptif en l’absence de problème acnéique, donc en dehors du cadre de l’autorisation de mise sur le marché. »

L’ANSM « prend acte » de la recommandation du PRAC et, dans l’attente des décisions européennes finales, les AMM de Diane 35®  et ses génériques sont suspendus en France. Les lots disponibles sur le marché seront retirés à compter du 21 mai 2013. Mais après ? Pourquoi une telle radicalité ? Un rappel à l’ordre n’était-il pas envisageable comme ce fut le cas pour les pilules de troisième et quatrième générations ? Plus important peut-être : qui évaluera les risques inhérents (tératogènes notamment) aux médicaments anti-acnéiques qui, chez les femmes dont l’état de santé le nécessite, se substitueront à la molécule interdite ? Quel a été, précisément, l’enchaînement des décisions marquées, fin janvier, par une fuite dans Le Figaro ? L’histoire de Diane – 35® -, sa véritable histoire, reste à écrire. Qui s’en chargera ?

1 La ré-évaluation du PRAC a consisté à évaluer l’ensemble des données disponibles concernant les risques thromboemboliques de Diane 35® et de ses génériques (données de la littérature et données post-marketing en Europe). L’Agence a également invité les professionnels de santé, les organisations de patients et le public à soumettre toutes les données pertinentes à leur disposition. Un groupe d’experts avec une représentation patients a aussi été constitué pour participer au processus d’évaluation.

 

 

Les rhumatologues demandent de lever le pied sur le diclofénac (Voltarène)

Cette  fois ce n’est pas un média qui lance une alerte médicamenteuse. C’est une société savante. Plus de Voltarène au long cours en cas d’antécédents cardiovasculaire. Faut-il s’inquiéter des progrès de l’épidémie « anti-médicaments » ? Se féliciter au contraire de voir la prudente raison gagner du terrain ?

Autre question : une évaluation de cette nouvelle recommandation est-elle prévue ? Si tel n’est pas le cas pourquoi ? Et où se trouve, s’il existe, le dossier chiffré du célèbre Voltarène ? 

L’information courait depuis peu dans le cercle étroit  de certains « milieux autorisés ». Elle est aujourd’hui officielle.  Elle vient de nous être communiquée par le site Medscape France qui relaie ici ce qui est depuis peu disponible sur le site de la Société Française de Rhumatologie (SFR) comme on peut  le voir ici avec cette  « Mise en garde concernant l’utilisation du diclofénac au long cours chez les patients ayant un antécédent cardiovasculaire ».

Diclofénac mieux connu sous le nom de Voltarène. Molécule largement utilisé chez l’homme mais aussi chez l’animal et qui, dit-on, a fait bien du mal aux vautours. C’est du moins ce que narrait l’hebdomadaire libéral The Economist (13 au 19 janvier 2007, page 48) révélant que la population de trois espèces  de vautours avait diminué jusqu’à 99% en Inde en raison d’une large utilisation de diclofénac chez le bétail ; en se nourrissant de carcasses d’animaux ainsi traités, les vautours  développeraient une insuffisance rénale mortelle en absorbant de très fortes doses d’anti-inflammatoires non stéroïdiens.

De quoi s’agit-il aujourd’hui ?

La SFR « souhaite attirer l’attention sur des études internationales récentes mettant en évidence une augmentation (modérée) du risque d’accident cardiovasculaire avec un anti-inflammatoire non stéroidien (AINS), le diclofénac ». En pratique ce qu’il faut savoir :

Les AINS doivent être prescrits à la plus petite dose efficace pour la durée la plus courte possible.

Compte-tenu de leurs effets, la prescription des AINS, et en particulier du diclofénac, doit faire l’objet d’une évaluation particulière chez les patients à risque cardiovasculaire (angor, infarctus du myocarde, accident vasculaire cérébral y compris l’accident ischémique transitoire, artériopathie des membres inférieurs)

En fonction des données actuelles, le naproxène est l’AINS de choix pour un traitement au long cours chez un patient à risque cardiovasculaire (angor, infarctus du myocarde, accident vasculaire cérébral y compris l’accident ischémique transitoire, artériopathie des membres inférieurs).

Vis-à-vis du diclofénac, il est conseillé aux patients actuellement traités par ce médicament de ne pas interrompre par eux-mêmes leur traitement et de se rapprocher de leur médecin pour évaluer l’intérêt de le poursuivre.

Medscape  rappelle que les AINS en général (et le diclofénac) en particulier font actuellement l’objet d’une procédure de réexamen, et ce à l’initiative de l’Agence européenne du médicament (EMA). Une procédure lancée en octobre 2011. Ce qui ne manque pas de laisser songeur quant aux délais nécessaire  pour « rééxaminer » les molécules présentes sur le marché dès lors que la chose est tenue pour nécessaire. Contactée  -toujours par Medscape– l’EMA indique que le « Pharmacovigilance Risk Assessment Committee » (PRAC) devrait en principe rendre ses conclusions en mai prochain. Le PRAC se réunit tous les mois. Selon  son agenda, publié sur le site de l’EMA, indique que la réunion se tiendra du 13 au 16 mai.  On peut penser que l’Agence européenne aura donc, au final,  été devancée par les rhumatologues français.

Risques: infarctus du myocarde et accident vasculaire cérébral

En novembre 2012, signalant l’intérêt du PRAC pour le diclofénac l’Ansm précisait :

« Le PRAC a initié une réévaluation des médicaments contenant du diclofénac, afin de préciser leur sécurité d’emploi sur le plan cardiovasculaire.

Le diclofénac est un médicament largement prescrit (deuxième rang des prescriptions en France parmi tous les AINS), appartenant à la classe des anti-inflammatoires non stéroïdiens (AINS) de type non sélectifs, utilisés dans le traitement de la douleur et de l’inflammation. Une analyse de données les plus récentes de la littérature scientifique sur les effets indésirables cardiovasculaires des AINS non sélectifs (notamment infarctus du myocarde et accident vasculaire cérébral) a été effectuée et met en évidence un risque cardiovasculaire plus élevé avec le diclofénac qu’avec les aux autres AINS non sélectifs. Ce risque est similaire à celui des coxibs (inhibiteurs des Cox-2, autre classe de médicaments utilisés dans le traitement de la douleur et de l’inflammation)[3] .

La réévaluation va prendre en compte l’ensemble des spécialités contenant du diclofénac à usage systémique (c’est-à-dire les formes orales ou injectables). Le PRAC va évaluer ainsi l’impact de ces dernières données sur le rapport bénéfice-risque des spécialités à base de diclofénac. L’autorité sanitaire danoise en charge du médicament est responsable de cette évaluation.»

 « Le diclofénac est un médicament largement prescrit ».

Mais encore ? Quels sont les chiffres de ventes ? Quelles ont été les évolutions de ces chiffres ? Qui prescrit et à qui ? Parmi les consommateurs combien présentent des tableaux cardiovasculaires (angor, infarctus du myocarde, accident vasculaire cérébral y compris l’accident ischémique transitoire, artériopathie des membres inférieurs) les mettant en situation de risque potentiel ?  Que peut nous dire ici le système national de pharmacovigilance ? Qui informera les patients concernés ? Pourquoi ne pas avoir déjà mis en place un tableau de bord pour évaluer l’efficacité des recommandations de la Société française de rhumatologie ? Autant de questions sans réponses qui témoignent une nouvelle fois du réel et inquiétant dénuement dans lequel sont les autorités sanitaires en charge du médicament.

De ce point de vue le diclofénac a valeur de nouveau symptôme. Reste à trouver un nom pour le syndrome. Puis un traitement. Efficace.