Cannabis : « Non l’Académie de Médecine ne remplit pas sa mission ! »

Bonjour

On ne rit plus. La violente sortie de l’Académie nationale de Médecine sur le thème du cannabis n’est pas restée lettre morte.  Nous en avons rapporté ici même le contenu (« Cannabis, alerte rouge à l’épidémie ») et les mesures drastiques signées J. Costentin, J.-P. Goullé et J.-P. Olié – au nom de la commission VI).  Nous ajoutâmes que l’institution rajeunie de la rue Bonaparte remplissait ainsi sa mission bicentenaire : conseiller ceux qui nous gouvernent.

Parenthèses heureuses

« Tous (ou presque) reconnaîtront que l’Académie nationale de Médecine ne fait, ici, que remplir sa mission » écrivions-nous. Bienheureuses parenthèses. Car cette opinion n’est pas pleinement partagée (euphémisme) par nombre de ceux qui, engagés volontaires, montent quotidiennement au front des assuétudes. Notamment au sein du solide bataillon « SOS Addictions ».

Nous publions ci-dessous (avec la bénédiction du Dr William Lowenstein, président de SOS Addictions) le texte-boomerang  que nous a adressé le Dr Didier Jayle. Ancien président (2002-2007) de la Mission interministérielle de lutte contre la drogue et la toxicomanie (MILDT), Didier Jayle est professeur d’addictologie au Conservatoire National des Arts et Métiers et médecin dans le service d’immunologie de l’Hôpital Européen Georges-Pompidou. Il dirige par ailleurs le site vih.org ainsi que la revue Swaps.

Réplique à l’Académie

Voici son texte auquel nous n’avons ajouté que des intertitres. Il n’est pas interdit d’espérer que l’Académie nationale de médecine accepte de descendre, un matin prochain, sur le pré.

« Merci d’exciter notre sagacité!

Non, l’Académie nationale de Médecine ne remplit pas sa mission. Sous l’influence de quelques membres extrémistes, elle lance des oukases inutiles dans un domaine qu’elle connaît mal. Elle ne tient aucun compte de l’évolution de la société et propose des solutions qui ont fait la preuve de leur inefficacité.

Certes, le cannabis n’est pas un produit anodin, mais il fait partie intégrante de l’environnement des jeunes européens. La prohibition ne fonctionne pas dans les pays démocratiques, les académiciens devraient en prendre conscience. Ils s’affolent parce que l’expérimentation de cannabis a explosé entre 1993 et 2012, mais c’est une réalité dans tous les pays occidentaux et il est illusoire de penser qu’on peut réduire ce phénomène de société maintenant ancien.  « Le cannabis EST une réalité » *.  Et les méfaits de la consommation occasionnelle de cannabis ne sont pas avérés (en dehors de la conduite), même si l’Académie n’en fait pas mention.

Quatre vœux pieux

Leurs quatre propositions ne sont rien d’autres que des vœux pieux :

1 En psychiatrie, est-ce en prévenant le commerce DANS les établissements psychiatriques (sous peine de désaccréditation), qu’on va réduire la consommation des personnes atteintes de troubles psychotiques ? On croit rêver !

2 En prison, où les problèmes sont multiples, l’administration pénitentiaire a bien d’autres priorités que le cannabis sauf quand il entraîne des trafics organisés et violents. La consommation en elle-même n’est pas un facteur d’agressivité des détenus contrairement à ce que sous-entend la déclaration de l’Académie de Médecine.

3 En ville, interdire par la loi l’achat de matériel et de semences sur internet aurait surtout l’effet de priver les consommateurs d’un moyen d’approvisionnement qui les gardent loin du trafic. Ce serait donc une mesure qui ravirait les trafiquants en leur donnant le monopole de la distribution. En pratique, elle est de toute façon inapplicable. Pour ce qui concerne l’interdiction de vendre des vapoteurs aux mineurs, on ne voit pas très bien le lien avec le cannabis. Quant à l’interdiction de vendre du papier à cigarette « grand format», elle aboutirait à avoir des joints plus petits (ou plus grands avec deux feuilles collées)! Quel progrès !

4 Sur la route, les contrôles sont coûteux, (à la grande satisfaction de certains membres de l’Académie de Pharmacie), et en forte augmentation. L’Académie ne devrait pas ignorer que c’est l’alcool qui est responsable de la majorité des accidents mortels sur la route (environ 30%) et aussi la consommation associée d’alcool et de cannabis (risque multiplié par 15 alors que le cannabis seul augmente le risque, certes, mais d’un facteur 2, soit autant que l’alcool à un taux toléré (0,5 g/l). (étude SAM)

Prise en charge des fumeurs intensifs

Les problèmes sanitaires mis en avant par l’Académie de Médecine sont réels quoique qu’abordés sans nuance, en particulier la relation entre consommation de cannabis et cancers ORL ou broncho-pulmonaires qui reste très mal documentée, de même que les liens avec les accidents vasculaires qui, s’ils existent, sont loin d’avoir l’ampleur des risques liés au tabac qui sont absolument prouvés et considérables. Et pourtant ce n’est pas l’interdiction de la vente de tabac qu’elle réclame.

La seule politique qui semble donner des résultats est une politique de prévention et de prise en charge des fumeurs intensifs. La loi n’est pas capable d’empêcher la disponibilité de cannabis, c’est vrai en France et ailleurs. La consommation de cannabis a flambé après la loi de 1970 (!) comme celle de la cocaïne, qui a flambé après la loi de 1916, entre 1918 et 1925. L’interdiction et la répression n’ont aucun impact sur les niveaux de consommation. Il y a moins de jeunes fumeurs de joints en Hollande où la consommation personnelle est tolérée, qu’en France où elle est sanctionnée.

Non à la prohibition

La politique publique que j’ai eu l’honneur d’influencer entre 2003 et 2007 notamment sur le cannabis en organisant des campagnes d’information sur le cannabis, en créant les consultations « Jeunes consommateurs » anonymes et gratuites dans tous les départements, semble avoir eu un certain impact sur les consommations des jeunes si on en juge par les enquêtes publiées par l’OFDT, ESPAD et ESCAPAD ; le nombre de consommateurs réguliers de cannabis a baissé sensiblement entre 2002 et 2007 dans les deux enquêtes.  Dans ESPAD : de 6,1% à 3,7% entre 2003 et 2007. En 2011, après quatre ans d’absence de campagne publique ciblée et du tout répressif, le taux est remonté à 8,1%. (lettre « Tendances » n°89 de novembre 2013, site www.ofdt.fr).

Ces constats renforcent ma conviction que ce n’est pas l’interdiction et la prohibition qui peuvent faire baisser l’usage, mais bien plutôt une meilleure prise en compte des modes de ces consommations, un dispositif sanitaire plus qu’un dispositif répressif inefficace. Les mesures préconisées par l’Académie de Médecine ne sont pas pertinentes, elles sont idéologiques et non pragmatiques. »

Didier Jayle

 * Slogan de la campagne cannabis de la MILDT/INPES en 2004

 

 

Alcool: la publicité ne cherche pas à faire boire (grands alcooliers dixit)

Bonjour

On parle volontiers de l’alcool et de ses méfaits. Peut-on en parler avec les grands alcooliers ? C’est la question bien difficile  aujourd’hui soulevée par l’association Entreprise & Prévention.

Résumons. Cette association réunit vingt-trois entreprises du secteur des boissons alcoolisées. Ces alcooliers industriels nous confient qu’ils ont adressé un courrier à Mme Danièle Jourdain-Menninger, présidente de la Mission Interministérielle de Lutte contre les Drogues et les Toxicomanies (Mildt). Dans ce courrier ils expriment une volonté : participer au groupe de travail destiné à réfléchir sur « les conditions de la promotion de leurs marques ».

Eclairer

Nous sommes là dans le prochain plan quinquennal de la Mildt. Plan qualifié de multidisciplinaire lorsqu’il fut rendu public en septembre dernier. « Il semble primordial que ce type d’instance associe des professionnels pour éclairer les réflexions des décideurs de santé publique » soulignent les grands alcooliers.

Alexis Capitant, directeur général de l’association : « Il nous paraît important d’être entendu dans le cadre de ces réflexions car beaucoup d’idées fausses  persistent dans ce domaine » Des idées fausses ? Sans doute faudra-t-il attendre pour rétablir la vérité dans le monde des idées alcoolisées.

Dissocier

Alexis Capitant : « Une des premières précautions serait d’ailleurs de dissocier la réflexion selon qu’il s’agit de boissons  alcoolisées ou de tabac, car les enjeux et les objectifs de santé publique sont tout à fait différents ». Penser dissocié ? Tous les psychiatres vous diront que ce n’est pas sans danger.

Alexis Capitant : « En matière de publicité et de promotion des boissons alcoolisées, la France dispose d’un encadrement législatif réglementaire parmi les plus stricts d’Europe. Entreprise & Prévention a été aussi à l’origine d’un Code d’autodiscipline et de déontologie en matière de communication et de commercialisation des boissons alcoolisées qui a été signé par la plupart des organisations professionnelles représentant les annonceurs, les agences de communication et les médias. »

Prohiber

Alexis Capitant : « Dans ce cadre, les marques s’interdisent elles-mêmes un certain nombre de pratiques même si celles-ci ne  sont pas prohibées (par exemple l’affichage dans les enceintes sportives françaises ou, dans les médias et notamment Internet, la possibilité de communiquer sur tout site ou support fréquenté par moins de 70% de majeurs). »

Alexis Capitant : « L’association a aussi édité en 2011 un guide permettant de comprendre le sens du marketing des  boissons alcoolisées, montrant notamment que l’action des grandes marques s’inscrivait dans une consommation de qualité, de convivialité et de goût et non de quantité. »

Grossier

Les grands alcooliers aimeraient faire comprendre aux experts de la santé publique qu’ils commettent très fréquemment une erreur assez grossière : penser que la publicité vise à augmenter quantitativement la consommation.  C’est faux : les données de marché montrent que la consommation  ne cesse de baisser pendant que les principales marques progressent en valeur.

On peut le dire autrement : les achats de boissons alcoolisées des  Français sont en baisse continue mais que le budget moyen annuel qui y est consacré a  sensiblement augmenté ces dernières années. Les Français sont devenus très majoritairement des  consommateurs occasionnels de produits de qualité : la moitié d’entre eux consomment moins d’une  fois par semaine. Hors domicile, ils sont minoritaires (45 %) à consommer des boissons alcoolisées,  pour l’essentiel au moment des repas.

Ouvrir

C’est là un phénomène à authentifier, à décrypter. Peut-être même faudra-t-il, qui sait, l’encourager ? En toute hypothèse il serait bien regrettable que Mme Danièle Jourdain-Menninger maintienne fermées les portes de la Mildt aux grands alcooliers. Nous en reparlerons

A demain

1 Fondée en 1990, Entreprise & Prévention regroupe vingt-quatre entreprises du secteur des boissons alcoolisées en France. Neuf entreprises sont adhérentes en France Métropolitaine : Bacardi-Martini, Brasseries Kronenbourg, Brown Forman, Heineken Entreprise, Société des Produits Marnier Lapostolle, Moët Hennessy Diageo, Pernod Ricard, Rémy Cointreau,  William Grant & Sons.

Neuf entreprises  au sein d’Entreprise & Prévention Réunion : Brasseries de Bourbon, Diageo Réunion, Isautier, Mascarin, Rhums Réunion, Rennie & Thony, Sogim, Sorebra, Distillerie Chatel.

Six entreprises au sein d’Entreprise & Prévention Nouvelle-CalédonieCocogé, Grande Brasserie de Nouvelle-Calédonie, Nouméa Gros, Rabot, Société Le Froid, Sullivan. 

Motus sur l’addiction médicamenteuse sans ordonnances

Une étude officielle éclaire d’un jour sombre ce que peut être, en France, l’auto-dépendance aux médicaments. Elle  est publiée dans le plus grand silence (1).

Les fabricants, l’Ansm et les pharmaciens-distributeurs sont aux abonnés absents. Aucun responsable. Que des victimes-consommatrices.

Tout ce qui peut s’acheter sans ordonnance en pharmacie n’est pas sans danger. Ouvrons la porte. Laissons de côté les rayons coûteux et envahissants de la « para ».  Il existe également ici  toute une gamme de médicaments  qui ont de solides propriétés psycho-actives ; des caractéristiques  qui peuvent conduire à des abus et à une forme de dépendance pharmacologique.

Parmi eux des antalgiques associés à de la codéine, ou encore des médicaments de la classe dite des antihistaminiques H1. Bien connu des industriels du médicament comme des pharmaciens d’officine ce phénomène de mésusage et de dépendance n’est  pour l’essentiel pas chiffré. Il se situe dans la « zone grise » de la réalité médicamenteuse –une zone que personne, pas même les pouvoirs publics en charge de la sécurité sanitaire, ne cherche véritablement à éclairer.

L’argent de la MILDT

Une équipe de cinq pharmacologues et épidémiologistes français a voulu en savoir un peu plus. Elle vient de lever une partie du voile de cette inquiétante réalité cachée. Dirigée par le Pr Anne Roussin (centre d’addictovigilance, CHU de Toulouse, Insem) cette équipe vient de publier ses résultats dans la revue PLoS ONE.  Ce travail a été financé par la Mission Interministérielle de la Lutte contre les Drogues et Toxicomanies (MILDT) en liaison avec l’Agence nationale de sécurité du médicament (Ansm). Les auteurs déclarent n’avoir ici aucun conflit d’intérêt.

En France les spécialités associant un antalgique à de la codéine peuvent être achetées en pharmacie sans que le client  présente d’ordonnances médicales.  Treize spécialités différentes  peuvent ainsi être acquises sans limitation dans le temps (et sans remboursement). Elles se situent toutefois derrière le comptoir de l’officine ; aussi l’acheteur doit-il la demander au pharmacien ou à l’un des ses assistants.

Succès du paracétamol

Les antihistaminiques H1 étudiés comportent différents principe actifs ( alimemazine , chorphenamine, dimenhydrinate,  doxylamine, oxomemazine, pheniramine et promethazine).  Parmi eux seuls trois (alimemazine, doxylamine et promethazine) comportent des recommandations  d’utilisation très limitées dans le temps pour le traitement d’insomnies chez l’adulte dans le contexte d’automédication. Le paracétamol (médicament le plus prescrit en France)  peut, lui aussi, être acquis librement.

Les chercheurs ont mené leurs recherches grâce à la participation de  cent quarante-cinq pharmacies réparties sur l’ensemble du territoire français. Il était demandé aux pharmaciens de proposer un questionnaire aux douze premières personnes se présentant pour acheter spontanément un des médicaments des deux classes visées (paracétamol associé à de la codéine ou antihistaminiques H1). Le « groupe témoin » de l’étude  était constitué  des clients venant simplement acheter du paracétamol. Au total neuf cent-quinze questionnaires ont été distribués.

Plus de six mois sous doxylamine

Il apparaît au final que les niveaux de mésusage et de dépendance chez les consommateurs sont élevés pour les deux types de médicaments retenus dans l’étude. Les auteurs ont notamment observés que près des trois-quarts des consommateurs de doxylamine  (Donormyl, Lidène, Noctyl) le prenaient quotidiennement et près des deux-tiers depuis plus de six mois. Or la durée recommandée spécifiée sur la notice est inférieure à cinq jours (pour des insomnies occasionnelles). Pour les antalgiques codéinés, prés d’un consommateur sur cinq consommait ce type de médicament quotidiennement et ce, là encore, depuis plus de six mois – principalement pour des céphalées chroniques.

« Une dépendance s’installe effectivement chez de nombreux utilisateurs. Cela pose plusieurs problèmes. D’abord, l’efficacité des antihistaminiques sédatifs a été évaluée sur du court terme et rien ne garantit leur efficacité au-delà de quelques jours ou quelques semaines » explique le Pr Anne Roussin. Pour cette spécialiste la situation est d’autant plus paradoxale que l’on sait que l’abus ou l’usage persistant d’antalgiques codéinés  contribue à l’installation de céphalées quotidiennes chroniques. « Par ailleurs, ces deux types de médicaments entrainent des problèmes de vigilance, ajoute-t-elle. Ces prises prolongées posent donc la question d’un risque accru d’accidents de la route ou d’accidents de la vie quotidienne ».

Reparlons Néo-Codion

Un célèbre médicament n’est pas pris en compte dans cette étude le cas du le cas du Néo-Codion®  , parfois présenté comme la méthadone des pauvres. Ce grand témoin de l’histoire de l’addiction élaboré par  les Laboratoires Bouchara-Recordati . Ce médicament contient lui aussi de la codéine (ou méthylmorphine) l’une des substances contenues dans le pavot somnifère (Papaver somniferum. C’est une version mineure de la morphine, dont elle ne partagerait pas les puissants effets d’attraction et d’accoutumance. Officiellement les Néo Codion est  « préconisé pour calmer les toux sèches d’irritation chez l’adulte ». Un comprimé contient 15 mg de codéine base. Conseil : ne pas dépasser 120 mg par jour. Parmi ses effets secondaires, la codéine peut produire un état général de somnolence. Elle peut également induire une sorte d’état d’euphorie assez caractéristique des opiacés.

En juillet dernier  le Comité pour l’évaluation des risques en matière de pharmacovigilance (PRAC) de l’Agence européenne du médicament (EMA) lançait une alerte. Objectif : limiter l’utilisation de la codéine pour la prise en charge de la douleur chez l’enfant du fait d’un risque d’insuffisance respiratoire. Ce risque accru théorique avait déjà, en pratique, été mis en évidence aux Etats-Unis avec des cas mortels. Une nouvelle évaluation menée par l’EMA faisait apparaître des cas survenus pour l’essentiel après l’ablation des amygdales – mais aussi après l’ablation des « végétations adénoïdes » (pour lutter contre la  trop bruyante apnée obstructive du sommeil).

Une seule boîte à la fois

Que représente le Néo-Codion aujourd’hui en France ? La société spécialisée Celtipharm situe les ventes sur un an à hauteur d’un peu plus de 3 millions d’unités adultes (boîtes de comprimés et flacons de sirop). Tous les spécialistes des grandes addictions savent que  la codéine est  aujourd’hui utilisée comme produit de substitution par les toxicomanes aux opiacés, au même titre que la méthadone et la buprénorphine mais de manière non encadrée –et non remboursée. Le phénomène Néo-Codion est pour l’essentiel apparu en France il y a un quart de siècle. On pouvait alors en acheter la quantité désirée. Ce n’est plus le cas aujourd’hui : une seule boîte est désormais autorisée. « Prix maximum conseillé : 4,5 € ». Une seule boîte à la fois.

(1) L’Inserm a publié un communiqué de presse sur cette publication. Communiqué qui, jusqu’ici, n’a guère intéressé les médias d’informations générales.

Ce billet a initialement été publié sur Slate.fr 

 

 

Ventes de cigarettes : tabac en recul, électroniques en expansion. Une corrélation ?

L’Etat a besoin du fumeur. Donc l’Etat-Bercy sait tout des fumeurs. L’Etat a peur des drogues. Donc l’Observatoire français des drogues et des toxicomanies (OFDT) observe les fumeurs de tabac. C’est un savoureux mélange. Un blend du tonnerre.

Bercy-sur-Seine, velours républicains et cerveaux énarques. Ici on ne parle jamais du tabac à la presse. Et la presse économique ne demande jamais rien à Bercy à propos du tabac. La presse santé, elle, se morfond sur le sujet en son ministère de tutelle, avenue de Ségur. On ne dit pas volontiers à un schizophrène la nature de son mal. Il est d’ailleurs assez rare que ces malades  sachent à en savoir beaucoup plus sur leur cas (1).

Les brouillards de Saint-Denis

Rien de tel au « 3 avenue du Stade de France 93218 Saint-Denis la Plaine Cedex ». Ici nous sommes dans les brouillards. L’Observatoire français des drogues et des toxicomanies a cette année vingt ans. Sur le papier, pourtant, pas d’embrouilles. Crée en 1993, l’Observatoire français des drogues et des toxicomanies est un groupement d’intérêt public. « Il produit des informations provenant des sources différentes  et scientifiquement validées sur les substances licites comme illicites. Il renseigne et documente de multiples questions dans le domaine des substances psychoactives et des dépendances. Qui consomme et comment ? Quels produits ? Quels dommages sanitaires et sociaux les usages occasionnent-ils ? Quelles sont les opinions et les perceptions sur les drogues ? »

Une affaire relevant du Premier ministre

Mieux : « Le GIP OFDT est l’un des deux opérateurs participant à la mise en œuvre de l’action de coordination de la lutte contre la drogue et la toxicomanie confiée à la MILDT au sein du programme 129 « Coordination du travail gouvernemental » qui relève du Premier ministre. Le financement de l’OFDT est assuré par des crédits de la MILDT ainsi que des crédits européens (OEDT-Reitox) ». On trouvera ici son conseil d’administration. Et ici son collège scientifique. Moins d’énarques qu’à Bercy, certes. Mais une somme éloquente  de compétences au service de la santé publique.

C’est Wikipédia qui souligne que la mission de l’OFDT porte sur les substances psychoactives licites et illicites depuis 1999. C’est là une mue qui a fait suite au rapport du Pr Bernard Roques voulu par Bernard Kouchner et qui fit grand bruit quand il fut rendu public en 1998 : les dangerosités individuelles et collectives y étaient évaluées et classées sur la base des bilans statistiques concernant la prévalence, la morbidité et la co-morbidité des substances psychotropes. Quinze ans plus tard Bercy et Ségur  semblent avoir oublié tout cela. Pas le 3, avenue du Stade de France.

Tableau de bord tabagique tricolore

L’OFDT joue aujourd’hui un « rôle incontournable » (c’est l’OFDT qui le dit) dans le recueil, l’analyse, la synthèse et la valorisation des connaissances. Il permet ainsi aux pouvoirs publics de mieux anticiper les évolutions et les éclaire dans leurs prises décision. Les informations produites sont également mises à la disposition des professionnels et des citoyens. Aujourd’hui 6 septembre 2012 l’OFDT vient de rendre public le dernier fruit de ses observations. Sur l’usage problématique des drogues. Mais aussi, actualisé, son tableau de bord du tabac en France. Résumé :

Le communiqué du Budget

« Par rapport au mois de juillet 2012, les ventes de cigarettes diminuent de 5 % alors que celles de tabac à rouler sont encore en hausse (+ 11 %). Les ventes de traitements pour l’arrêt du tabac, tout comme l’activité des consultations en tabacologie, reculent. Bien qu’on ne dispose pas des données du mois de juillet 2012 pour effectuer une comparaison, le niveau d’appels à la ligne Tabac info service apparaît assez important par rapport au début de l’année. » Ceci converge avec le dernier message, proprement sidérant, émanant Bercy et signé de Bernard Cazeneuve, ministre délégué du budget  . Un document à lire et relire.

« Bernard Cazeneuve, ministre délégué du Budget, va homologuer dans les prochains jours les prix du tabac manufacturé pour le dernier trimestre 2013. Ils n’augmenteront pas par rapport aux prix actuels.

« Cette stabilité des prix fait suite aux deux hausses d’octobre 2012 (+40 centimes), puis de juillet 2013 (+20 centimes). Cette dernière constituait une répercussion de la hausse de la fiscalité des produits du tabac votée en 2012 en loi de financement de la Sécurité Sociale pour 2013 et applicable en juillet.

« Les ventes de cigarettes ont baissé de près de 8% au premier semestre 2013, par comparaison avec le premier semestre 2012. Cette évolution est la traduction de l’action du gouvernement pour modérer la consommation de tabac et protéger la santé publique. »

 Attendez-vous à savoir

Résumons-nous : On vend de moins en moins de cigarettes en France (diminution qui est loin d’être compensée en valeur absolue par le tabac à rouler). Les ventes de traitements substitutifs à la nicotine (TSN) et le nombre des consultations médicales spécialisées reculent. Dans ce contexte on sait que les ventes de cigarettes électroniques explosent (2). Un sujet essentiel mais sur lequel ne travaille (apparemment) ni Bercy, ni Ségur ni le 3 avenue du Stade de France.

Est-ce là une coïncidence ou corrélation ? Le hasard ou la fatalité ?  Combien faudra-t-il encore attendre pour que la puissance publique perçoive, dans le paysage, l’ascension des vapeurs électroniques ?

 

(1) L’histoire de la prohibition alcoolique d’outre-Atlantique ne se résume pas au formidable destin d’Al Capone et à l’action exemplaires des Incorruptibles. Cette histoire  est généralement très mal connue (et rarement enseignée dans les facultés de médecine). On peut en trouver une représentation d’une qualité pédagogique et cinématographique remarquable sous la forme de deux DVD signés par Ken Burns et Lynn Novik et édités par Arte Editions. « Prohibition, une expérience américaine 1920-1933». Compter une quarantaine d’euros.

(2) Attendez-vous à découvrir sous peu (notamment sur ce blog) les résultats d’une première scientifique qui va relancer la polémique « e-cig vs TSN ».