Hépatite C à 100 000 euros : entre l’indignation et le son du canon

Bonjour

Sous diverses formes l’indignation grandit.  Aujourd’hui c’est l’ONG Médecins Sans Frontières (MSF) qui entre dans le camp des indignés-révoltés par l’impossible équation de l’hépatite C et du Sovaldi ® (sofosbuvir) des laboratoires Gilead. Sovaldi ® qui n’est en rien le fruit d’une innovation de Gilead et dont le niveau de prix apparaît totalement hors des règles habituelles du marché (voir ici). Lors de sa dernière assemblée générale tenue les 14 et 15 juin  MSF a, par la voix de son président le Dr Mego Terzian « dénoncé le prix exorbitant des nouveaux traitements contre l’hépatite C » – un prix qui « contraint les soignants des pays riches comme des pays pauvres à en rationner l’utilisation ».

Nord et Sud à égalité

On estime à environ 185 millions le nombre de malades de l’hépatite C dans le monde. Gilead, la compagnie pharmaceutique qui commercialise le sofosbuvir (et non pas qui l’a inventé)  applique des tarifs différents en fonction des revenus des pays. Mais à la différence notable des cas de figure connus dans le passé le médicament demeure hors de prix tant pour les pays du Sud que pour les pays développés.

En France un traitement de douze semaines coûte en France plus de 65 000 euros pour le seul Sovaldi ® (près de 100 000 euros au total). MSF observe, après d’autres, qu’en restant au seul Sovaldi ® le montant nécessaire pour traiter les quelque 130 000 malades qui en auraient urgemment besoin s’élèverait à 7 milliards d’euros, soit environ 4% des dépenses de santé de l’Etat en 2014.

Injustifiable

« Le prix de ce traitement oblige déjà les praticiens en France à opérer un tri parmi les patients qui recevront le traitement. C’est une situation de pénurie qui rappelle celle des années 90 pour le sida, souligne  le Dr. Mego Terzian, président de MSF. Ceci est d’autant plus inacceptable que cette pénurie est artificielle, déterminée par des prix qui ne sont justifiés ni par les coûts de production, ni par l’investissement en recherche et développement ».

On connaît le contexte. Le sofosbuvir appartient à une nouvelle classe de médicaments contre l’hépatite C, les antiviraux à action directe (AAD). Ces nouveaux traitements permettent d’obtenir des taux de guérison nettement supérieurs par rapport au traitement actuellement utilisé, à base d’intérféron pégylé et de ribavirine. De plus, ils comportent de moindres effets secondaires, sont efficaces contre davantage de génotypes du virus et permettent de réduire la durée du traitement de douze à trois mois. D’autres molécules appartenant à la même classe ont déjà reçu des autorisations de mise sur le marché ou vont les recevoir au cours des prochains mois.

Son du canon 

« Nous commençons à prendre conscience du défi que représente l’accès à ces nouveaux traitements pour les patientspoursuit le Dr. Terzian. Pour l’heure les activités de MSF  se concentrent uniquement en  Inde, en Egypte ou en Iran, où elles demeurent limitées. Il faut que nous nous mobilisions davantage, dans le double objectif de soigner des malades et de contribuer à faire diminuer les prix des traitements. »

On se souvient de ce que fut la structuration associative du combat pour l’accès aux antirétroviraux contre le VIH et l’épidémie de sida. En ira-t-il de même avec l’hépatite C ? A quand une mobilisation transversale, un front commun et européen contre les diktats de Big Pharma ? Combien de temps entre l’indignation et la révolte ? Entre la rédaction des cahiers de doléances et la fin des prébendes ? Entre l’absence de justification et le son du canon ?

A demain

Ebola : en avoir peur ou pas ? L’affaire de Marbourg (Allemagne, 1967)

Bonjour

Alerte : le virus Ebola est de retour en Afrique. A l’heure où sont écrites ces lignes, près d’une centaine de morts ont été recensées  en Guinée. La capitale Conakry est touchée.  Des cas ont été officiellement diagnostiqués au Libéria. D’autres sont fortement suspectés en Sierra Leone. Des mises en quarantaine sont décrétées ici ou là,  et on recherche activement les personnes ayant été en contact avec les malades.

L’affaire prend de l’ampleurLe Sénégal a fermé sa frontière terrestre avec la Guinée et y a suspendu la tenue des marchés hebdomadaires. Le Maroc renforce son dispositif de contrôle sanitaire aux frontières, en particulier à l’aéroport de Casablanca, principale plateforme aéroportuaire pour l’Afrique du Nord et de l’Ouest. C’est une « mesure de précaution » a précisé le ministère marocain de la Santé. L’aéroport Mohammed-V de Casablanca  dispose de liaisons quotidiennes avec Conakry. L’Arabie saoudite vient d’annoncer  la suspension de l’octroi des visas pour le pèlerinage de La Mecque aux fidèles en provenance de Guinée et du Liberia.

MSF en action

Les inquiétudes sont sanitaires et économiques. La Communauté économique des Etats d’Afrique de l’Ouest (Cédéao) se dit fortement préoccupée par cette épidémie qui représente selon elle « une sérieuse menace régionale ». Elle vient d’appeler la communauté internationale à l’aide.  Pour sa part l’ONG Médecins Sans Frontières (MSF) annonce qu’elle renforce ses équipes dans les zones infectées du sud de la Guinée. Elle explique tenter de prévenir, localement, les mouvements de panique.

« Nous mettons tout en œuvre pour traiter les patients avec dignité, tout en protégeant la communauté et leur famille d’une éventuelle contamination » explique Marie-Christine Ferir, coordonatrice d’urgence de MSF. Nous voulons à tout prix éviter que la population panique. C’est pourquoi il est essentiel de transmettre toutes les informations nécessaires pour comprendre la maladie et comment s’en protéger. »

Conakry-Paris

La principale menace sanitaire est que l’épidémie s’étende progressivement au sein des pays  touchés et dans les zones frontalières. Mais curieusement personne n’envisage aujourd’hui à l’OMS  que le virus Ebola puisse être, depuis Conakry par exemple,  transporté en quelques heures et par voie aérienne en un autre point de la planète.

Depuis 1976 et le cas de Yambuku (République démocratique du Congo), près de la rivière Ébola qui lui donna son nom, on a recensé une vingtaine de flambées  épidémiques de fièvre hémorragiques dues à différents sous-types de cet agent pathogène. Toutes ont été observées en Afrique centrale et en Afrique de l’Ouest. Elles ont à chaque fois fait plusieurs dizaines ou centaines de victimes avec des taux de mortalité compris entre 50 et 90%. Il n’existe ni vaccin ni médicament permettant de prévenir ou de traiter cette maladie.

Contagion durable

Fièvre, vomissements, diarrhées, éruptions cutanées, hémorragies internes et externes. Si elles ne meurent pas les victimes restent contagieuses tant que le virus est présent dans leur sang et leurs sécrétions.

Devons-nous, aujourd’hui en Europe, avoir peur d’Ebola ? Toutes ces flambées épidémiques ont été initialement observées  dans les villages africains isolés, à proximité immédiate des forêts ombrophiles tropicales.  Le virus se transmet à l’homme à partir des animaux sauvages et se propage ensuite dans les populations par transmission interhumaine.

Contacts indirects

Les différentes études menées sur ce thème ont démontré que le virus peut être transmis à la suite de contacts directs (peau lésée ou muqueuses) avec du sang, des sécrétions, des organes ou des liquides biologiques de personnes infectées. Mais il peut aussi s’agir de contacts indirects par l’intermédiaire d’environnements contaminés par ce type de liquides.

Jusqu’à présent  l’histoire et l’expérience montrent qu’à la différence notable du Syndrome respiratoire aigu sévère (SRAS) et des grippes il n’existe aucun cas connu de diffusion internationale massive des virus des fièvres hémorragiques. C’est  pourquoi aucune restriction des voyages en provenance de Guinée n’est actuellement envisagée.   « La fièvre Ebola n’est pas une maladie qui, normalement, fait un nombre élevé de victimes  contrairement à  la grippe ou d’autres maladies transmissibles »  insiste  l’OMS depuis son siège aseptisé de Genève.

Pas d’alerte aux frontières

C’est l’absence de transmission immédiate par voie atmosphérique (par aérosol) qui fait que le virus Ebola n’inquiète pas outre mesure les autorités sanitaires internationales.  Et c’est ce qui explique qu’aucune procédure particulière d’alerte aux frontières n’est prévue en cas de flambées épidémiques africaines.

On oublie peut-être trop rapidement  l’affaire de Marbourg (1967) qui avait créé début de panique en Europe. C’était en  1967 lorsque des chercheurs se contaminèrent  en préparant un vaccin à partir de cultures de cellules rénales de singes verts  importés d’Ouganda. Trente-et-un salariés de Behring furent atteints et sept en moururent. On donna ensuite au virus le nom de la ville où il fut pour la première fois identifié. Depuis, le virus de Marbourg continue de sévir épisodiquement sur le sol africain.

Pas de rapatriement sanitaire

Cet épisode allemand démontre que l’exportation du virus Ebola depuis le sol  africain n’a rien d’impossible. Rappel : l’incubation peut varier de deux à vingt-et-un jours. A noter :  la plupart des entreprises privées spécialisées de rapatriement sanitaire refusent de prendre en charge des malades suspects d’être infectés par le virus Ebola.

A demain

Comment meurent-ils de la polio en 2013 ?

Dans le sang  : le plomb a remplacé le poumon d’acier. Va-t-on pour autant tout abandonner? Faire une croix sur l’éradication par la vaccination?  Parce que l’on assassine, ici ou là, des vaccinateurs ? Allons donc ! Il suffit de les casquer et de les armer.

Revenir sur terre. Nous n’avons plus les moyens d’éradiquer par voie vaccinale nos maladies infectieuses. Mieux, nous en prenons conscience. Cela se fait parfois dans le sang et soulève à ce titre de nouvelles équations bien embarrassantes. De ce point de vue la poliomyélite constitue, au-delà de la dimension de santé publique virologique un nouveau casse-tête éthique.

Pas de cadeau

Il y a un quart de siècle, sur les riches hauteurs de Genève l’Assemblée mondiale de la santé  lançait en grandes pompes son projet d’éradication de la poliomyélite. Il s’agissait en toute d’« un cadeau du XXe siècle au XXIe siècle ». Il ne faut pas faire de cadeau quand on n’est pas certain de pouvoir les offrir. Il y avait aussi alors dans les cartons le célèbre « La santé pour tous en l’an 2000 ». La phraséologie onusienne n’a jamais manqué d’emphase. L’OMS rayonnait encore du  succès de l’éradication de la variole annoncé dix années plus tôt. Vingt-cinq ans plus tard où en sommes-nous ?

Pas de nostalgie dans ces lignes, mais un simple bilan comptable dressé dans une époque en crise économique et corollaire ? – existentielle.  On se battit encore un instant sur la question du mode d’administration  (Salk ou Sabin ?). Puis bien vite la mobilisation vaccinale contre la poliomyélite porta ses fruits chiffrés. Officiellement le nombre de cas dans le monde diminua de manière significative, de 350 000 en 1988 à moins d’un millier au début des années 2000.

Machine arrière

On a généralement ici recours à la métaphore du marathon selon laquelle ce sont les derniers kilomètres, hectomètres et mètres qui sont de plus en plus douloureux, les plus coûteux. Les mêmes causes reproduisant généralement les mêmes effets la fin de l’épreuve n’a paradoxalement jamais semblé aussi lointaine. Les spécialistes recensent toujours des cas de poliomyélite et trois foyers endémiques parfaitement identifiés demeurent et résistent au Pakistan, en Afghanistan et au Nigeria.

Est-il désormais « trop tard pour faire machine arrière » ? Certains le pensent. D’autre non.  C’était l’objet il y a quelques jours à Paris pour d’une belle table ronde organisée par le Centre de réflexion sur l’action et les savoirs humanitaires (CRASH)/Médecins sans frontières (MSF). Pour certains The last mile  fait aujourd’hui face à des difficultés telles que c’est la course même à l’éradication qui est remise en question.  Faut-il mener un combat  « qui n’en finit plus de finir » ? Et si oui à quel prix ? C’est le thème du billet d’Antoine Flahault sur son blog du Centre Virchow-Villermé.

Sombre constat

La réflexion concerne directement  les équipes de MSF directement confrontées à cette équation. Fin  2010 une de ces équipes a été confrontée à une épidémie particulièrement meurtrière au Congo Brazzaville ; sur environ cinq cents  cas de paralysie flasque notifiés, plus de 180 personnes sont décédées. « Plus récemment nos équipes ont été  indirectement témoins d’une véritable épidémie d’assassinats de ‘’vaccinateurs polio’’, souligne-t-on auprès de MSF. Depuis le mois de janvier au Nigeria et au Pakistan ce sont plus d’une trentaine de vaccinateurs nigérians et pakistanais qui ont été tués alors qu’ils s’apprêtaient à administrer le vaccin oral. »

Résistances sociales et politiques

Plus généralement le constat dressé par cette ONG est sombre : réinfection de certains pays dont on croyait le virus éliminé parfois depuis plus d’une dizaine d’années ; apparition depuis le début des années 2000 d’épidémies de poliovirus dérivé du vaccin ; apparition ou persistance de foyers de résistance sociale et politique dans plusieurs pays et pas seulement au Pakistan et au Nigéria ; assassinat de vaccinateurs contre la poliomyélite.

Armés pour vacciner

Pour MSF un tel constat « doit nous inciter à penser urgemment à une solution ». La tendance actuelle est d’adopter des mesures de plus en plus « coercitives ». Il s’agit de protéger les équipes de vaccination ou d’obliger les populations à se faire vacciner, voire « en accordant des permis de port d’armes aux vaccinateurs ou en les faisant escorter par la police voire par l’armée au Pakistan, ou en arrêtant les familles refusant le vaccin au Nigeria ». « L’ensemble de ces difficultés interrogent le bien-fondé non seulement de l’une des hypothèses au fondement même de la campagne d’éradication, à savoir l’adhésion totale et entière d’une population à une mesure de santé de santé publique, mais surtout d’une stratégie d’éradication à tout prix » souligne encore MSF.

Combien de tués ?

« Il y aura toujours des résistances à la vaccination. Doit-on alors imposer à chacun de se faire vacciner ? Personnellement, je ne pense pas qu’on doive l’imposer à tout le monde, fait valoir Florence Fermon, « référente vaccination » pour MSF. En revanche, on se doit de changer les approches en proposant certes la vaccination dans ces programmes verticaux mais que cela soit aussi intégré à des approches de soins. » « Quelle limite va-t-il falloir atteindre en terme de coût humain, c’est-à-dire en nombre de vaccinateurs tués, pour que la stratégie d’éradication de la polio soit, si ce n’est revue au moins discutée, demande Laurent Sury, responsable des programmes d’urgences de MSF.

Rougeoles suisses et françaises 

Avancer coûte que coûte vers l’éradication en rivalisant de générosité et d’ingéniosité pour vaincre les anticorps anti-vaccin polio ? Jeter l’éponge devant tant et tant d’hostilités ? Nos Lumières contre les ombres rampantes ? Le combat n’est pas nouveau. On aurait tort d’imaginer qu’il n’est à mener que dans les lointaines contrées sauvages du Pakistan ou du Nigéria. La situation actuelle et croissante de la lutte vaccinale contre la rougeole en Suisse et en France montre que le mal est nettement plus profond. L’objectif de l’éradication ne fait que reculer. Et aucune solution à l’horizon de la raison.

France en déshérence

Le temps n’est peut-être pas loin qui verra l’Etat troquer son concept actuel d’incitation pour celui d’obligation. Contraindre faute de pouvoir convaincre ?  Peut-on imposer la solidarité ? En cet automne 2013 voilà un sujet politique pour une France en apparente déshérence.