Euthanasie : le défi lancé par le Pr Philippe Juvin (UMP) au Dr Bernard Senet (ADMD)

Rebondissement pratique dans la polémique sur l’euthanasie. Sur RTL un opposant est confronté à un pratiquant. Le premier met au défi le second d’ouvrir ses dossiers médicaux. Que va-t-il désormais se passer ?    

Lundi 16 décembre 2013. Publication peu avant midi des conclusions de la « conférence citoyenne sur la fin de vie ». Coup d’éclat : à 13 heures le défi lancé par un médecin urgentiste membre de l’UMP à un confrère généraliste de l’Association pour le droit de mourir dans la dignité. Ce dernier assure avoir participé à l’euthanasie d’une soixantaine de personnes. Le duel était organisé sur RTL (« Les auditeurs ont la parole »).  Le Dr Senet face au Pr Juvin.

Chantal Sébire

Le Dr Bernard Senet est médecin généraliste, membre de la commission médicale de l’ADMD (Association pour le Droit de Mourir dans la Dignité) et milite pour la légalisation de l’euthanasie volontaire. Il « a participé à l’euthanasie volontaire de Chantal Sébire ». Il a été  médecin agréé à l’hôpital local de l’Isle-sur-la-Sorgue et  a participé à la création des cinq lits de soins palliatifs. Il s’exprime notamment sur le site Huffington Post. On peut le voir et l’entendre ici.

Le Pr Philippe Juvin est chef du service des urgences de l’hôpital Européen-Georges Pompidou par ailleurs député européen et conseiller politique de l’UMP.  Il cite une publication (2009) du New England Journal of Medicine concluant selon lui que la moitié des personnes euthanasiées (légalement) en Belgique le seraient contre leur volonté.

Gravité

Le Dr Senet argumente, demande à voir cette publication. Le Pr Juvin lui donnera les références. Mais l’urgentiste va plus loin et lance un défi à son confère généraliste. Qu’il ouvre les dossiers médicaux des soixante personnes aujourd’hui disparues dont il parle. Alors il se fait fort de démontrer que des solutions, antalgiques notamment, étaient possibles. Des solutions qui n’ont pas été mises en œuvre.

C’est là un défi inhabituel. Un défi dont on mesure aisément la gravité. Que fera le Dr Bernard Senet ?

 

Le Tour dans Le Monde: un quart de siècle et des poussières d’EPO

Lynchage, sorcières, boucs émissaires, omerta. Flonflons et odeurs de soufres médicamenteux. Nouvelles tornades dopantes sur le vélo et sur ceux qui en ont fait leur métier. Le Tour fête son centenaire et il est rattrapé par ses vieux démons. Ethique ? Santé ? Qu’importe : le spectacle doit continuer. Et il continue. Regard dans le rétroviseur de l’EPO.

« Il n’y a pas de chasse aux sorcières, il ne faut pas de lynchage médiatique. Le Tour de France n’est pas que le dopage et le dopage n’est pas que le Tour de France. » Ces mots viennent d’être prononcé par Valérie Fourneyron, ministre des Sports. C’était à Porto-Vecchio d’où, en ce 29 juin 2013, vient de s’élancer la centième édition de la Grande Boucle. En Corse la ministre a aussi demandé que soient « levée l’omerta ». On écoutera ici les propos assez stupéfiants de Mme Fourneyron sur France Info. Bref le Tour c’est pour l’essentiel le dopage. Depuis cent ans. Et depuis un quart de siècle le Tour ce fut l’EPO.

Hormone humaine longtemps inconnue du plus grand nombre l’érythropoïétine est devenue un médicament à la fois  générique et maudit. On a su la produire industriellement par génie génétique bien avant de savoir (officiellement) en détecter l’usage à des fins dopantes. Depuis vingt-cinq ans la presse sportive joue à cache-cache avec elle.

Quelques souvenirs extraits de la vaste mémoire du quotidien du soir.

Janvier 1988. Luxueux voyage en Suisse. Tout, déjà, était écrit et nous avions cherché à le dire dans les colonnes du Monde (éditions du 29 janvier 1988).  Voici comment :

« Pour la première fois au monde

Commercialisation d’une hormone humaine qui multiplie les globules rouges

Pour la première fois au monde, une hormone _ l’érythropoiétine _ jouant un rôle essentiel dans la physiologie sanguine va, grâce aux techniques de manipulation génétique, pouvoir être produite à l’échelle industrielle. La commercialisation de cette molécule constituera, selon toute vraisemblance, un progrès thérapeutique considérable pour des milliers de malades insuffisants rénaux traités par rein artificiel. D’autres utilisations de cette molécule sont déjà envisagées, qui pourraient faire de la fabrication et de la mise à disposition de cette substance l’un des chapitres les plus importants de l’application des biotechnologies à la médecine.

La Suisse, pays neutre, un hôtel de grand luxe : les responsables de la multinationale américaine Johnson and Johnson et de sa filiale Ortho-Cilag n’ont pas craint d’innover pour annoncer devant la presse internationale le prochain lancement d’EPO (nom commercial de l’érythropoïétine). Un cadre inédit pour une affaire de taille. On lance en effet pour la première fois sur le marché pharmaceutique mondial une hormone humaine que l’on ne savait pas jusqu’à présent fabriquer à l’échelle industrielle.

Comme pour la plupart des événements médicaux de ces dernières années, tout ici est dû à la maitrise croissante des techniques de manipulation génétique. Et tout est allé très vite. En 1985, une équipe scientifique révèle, dans la revue de l’Académie américaine des sciences, qu’elle a réussi à isoler le gène qui, au sein du patrimoine héréditaire (génome) des cellules humaines, dirige la synthèse de l’érythropoïétine. Cette hormone sanguine, produite par des cellules rénales, joue un rôle central dans le maintien du niveau normal de la production de globules rouges. L’isolement de ce gène devait rapidement permettre de disposer de l’hormone dont il dirige la synthèse.

Une équipe de la société californienne AMG-en, spécialisée dans les techniques de manipulation génétique, réussissait rapidement à intégrer ce gène dans le patrimoine héréditaire de cellules de mammifères mises en culture in vitro. Expérimentée, purifiée, l’érythropoiétine ainsi produite se révélait la copie exacte de l’hormone naturellement synthétisée par les cellules rénales humaines. Premier objectif, à la fois médical et commercial : démontrer qu’une telle hormone pouvait être utilisée à des fins thérapeutiques chez les malades insuffisants rénaux traités par rein artificiel. Ces malades, en effet, sont le plus souvent incapables de synthétiser suffisamment d’érythropoiétine et souffrent ainsi d’anémie (chute de la concentration sanguine en hémoglobine), ce qui impose des transfusions sanguines fréquentes et répétées.

Au début de 1987, le New England Journal of Medicine publiait les premiers résultats positifs de l’utilisation de cette hormone produite par manipulation génétique. L’expérimentation, alors, avait été faite sur une vingtaine de malades, hospitalisés à Seattle (le Monde du 10 janvier 1987). Un an plus tard, le dossier EPO a considérablement évolué.  » On compte aujourd’hui à travers le monde plus de cinq cents personnes qui ont été ou qui sont actuellement traitées par ce produit, explique le docteur Chris Winearls, professeur titulaire de la chaire de médecine rénale à la Medical School de Londres. Il s’agit de malades insuffisants rénaux. Dans la plupart des cas, l’utilisation par voie intraveineuse de ce produit obtenu par manipulation génétique permet d’améliorer notablement l’état clinique des malades. « 

Ce spécialiste insiste toutefois sur la nécessité de maitriser l’utilisation de ce produit compte tenu des effets secondaires parfois très graves (hypertension artérielle, accidents vasculaires) qu’il est susceptible d’entrainer. Il souligne dans le même temps l’enthousiasme que suscite chez lui comme chez ses confrères la mise à disposition d’un produit que les médecins ne pouvaient jusqu’à présent utiliser.

Des prix exorbitants

Reste à savoir quand cette mise à disposition sera effective. Il apparait aujourd’hui que, si les moyens de production industrielle sont en cours de création, on ne dispose, en revanche, d’aucune certitude quant à la mise effective sur le marché de ce médicament.  » Nous avons déposé une série de demandes d’autorisation de mise sur le marché, à la fois en France, dans différents pays européens, aux Etats-Unis et en Asie, précise M. Bert Van Deun, l’un des responsables de la multinationale Johnson and Johnson. Cette molécule sera fabriquée en Grande-Bretagne et aux Etats-Unis.  » Aucune indication ne peut encore être donnée sur le prix auquel sera commercialisée (et éventuellement remboursée en France par la Sécurité sociale) cette hormone.  » Compte tenu des prix exorbitants auxquels sont commercialisées certaines molécules pharmaceutiques produites par les manipulations génétiques pour les malades insuffisants rénaux, nous sommes très inquiets « , confient plusieurs spécialistes français.

On peut souligner la responsabilité prise par les dirigeants d’une multinationale qui décide de faire connaitre les vertus d’un produit alors même que ce dernier ne peut être utilisé par les équipes médicales spécialisées. S’agit-il, de manière tout à fait légitime, de vanter les mérites d’une substance à plusieurs égards révolutionnaire ? S’agit-il, au contraire, d’exercer une pression indirecte sur les autorités sanitaires de différents pays en faisant savoir aux milliers de malades insuffisants rénaux qu’une substance encore indisponible pourrait améliorer de façon notable leur état de santé ? Ou de prendre de vitesse les concurrents, qui, depuis peu, contestent à la filiale de Johnson and Johnson le monopole du brevet de l’érythropoïétine produite par manipulation génétique ?

En toute hypothèse, le dossier de cette molécule ne se limite nullement au traitement des malades en hémodialyse. Déjà, en effet, les spécialistes envisagent l’utilisation thérapeutique de cette hormone dans de multiples situations pathologiques infectieuses ou cancéreuses. Certains médecins envisagent aussi dès maintenant d’avoir recours à cette molécule dans le cadre de l’autotransfusion, technique de plus en plus utilisée outre-Atlantique en raison des risques de contagion nés de l’épidémie de SIDA.

Autant d’utilisations potentielles restant à étudier mais qui font de l’érythropoiétine produite par manipulation génétique l’un des marchés les plus considérables de la fin de ce siècle. Un marché que fabricants et autorités sanitaires devraient contrôler de la manière la plus rigoureuse. Déjà, en effet, on commence à envisager l’utilisation de cette substance à des fins de dopage, dans la mesure où ses effets sur l’organisme humain pourraient instantanément reproduire ceux du séjour en altitude et, peut-être entrainer, non sans risques, certaines améliorations des performances musculaires. »

 7 mars 1996

L’éclaircie annoncée

« L’érythropoïetine pourrait désormais être décelable dans les contrôles antidopage, selon le prince Alexandre de Mérode, président de la commission médicale du Comité international olympique (CIO). Celui-ci devait annoncer, mercredi 6 mars à Lausanne, devant la commission exécutive du CIO, la mise au point de procédés pouvant déceler la présence de ce produit, jusqu’à maintenant indétectable. L’érythropoïetine (EPO), employée en médecine contre les anémies et les insuffisances rénales, est sans doute utilisée dans les sports exigeant des efforts prolongés. »

Et dans le Monde (daté du 15 mars 1996)

« Le dépistage du dopage à  l’EPO est désormais possible

DANS UNE « correspondance scientifique » publiée par l’hebdomadaire britannique Nature (daté du 14 mars), une équipe franco-canadienne annonce avoir mis au point une méthode permettant de dépister les cas de dopage à l’érythropoïétine. Cette substance également dénommée EPO est une protéine de la famille des cytokines, naturellement synthétisée par l’organisme humain, dans lequel elle a, entre autres fonctions, celle de contrôler la production des globules rouges. On sait notamment que la production d’EPO (et celles des globules rouges) augmente lorsque la concentration atmosphérique en oxygène diminue (en altitude par exemple). A l’inverse, elle diminue en cas d’hyperoxygénation des tissus.

L’EPO fut, au milieu des années 80, l’un des grands succès de la biologie moléculaire. En 1985, une société californienne réussissait à cloner le gène dirigeant la synthèse de cette molécule. Trois ans plus tard, la firme Ortho-Cilag (groupe Johnson and Johnson) annonçait sa commercialisation internationale, offrant ainsi un nouvel et réel espoir thérapeutique pour de nombreux malades insuffisants rénaux et souffrant d’anémie (Le Monde du 29 janvier 1988). Dès cette époque, le fabricant avait, en liaison avec de nombreuses autorités sanitaires, pris une série de mesures visant à contrôler étroitement la diffusion de cette substance.

Il était clair, en effet, que la commercialisation de l’EPO allait susciter de nouveaux appétits dans le monde sportif, l’administration de cette hormone naturelle (et donc a priori indétectable) permettant d’augmenter les quantités d’oxygène apporté aux tissus et donc d’améliorer les performances musculaires et sportives. En dépit des précautions prises, l’utilisation de l’EPO à des fins de dopage fut rapidement possible, les fabicants ne maîtrisant guère, tout compte fait, la diffusion d’un produit très coûteux, dont l’administration incontrôlée peut être dangereuse, voire mortelle.

PRÉLÈVEMENTS SANGUINS « Le test que nous avons mis au point avec nos collègues canadiens est basé sur l’identification de deux substances témoignant de l’impact biologique de l’EPO dans l’organisme humain, a expliqué au Monde le docteur Alain Duvallet, spécialiste de médecine du sport (faculté de médecine Cochin-Port Royal, Paris). Nous pouvons donc désormais dire si tel ou tel athlète a eu ou non recours à des injections d’EPO, les administrations à des fins de dopage n’ayant rien à voir avec l’augmentation physiologique observée lors des séjours en altitude. Il reste à savoir quel usage sera fait par les institutions sportives de notre procédé. La quasi-totalité des recherches sur les produits dopants se fait sur des prélèvements urinaires. Or nous avons ici besoin de quelques gouttes de sang. Celles-ci peuvent être obtenues au bout du doigt ou au lobe de l’oreille. Mais acceptera-t-on de pratiquer de tels prélèvements, dont on pourra toujours dire qu’ils touchent à l’intégrité physique de l’athlète ? »

19 juillet 1998

Retour à la ligne de départ

« Les tests sanguins mis en place début 1997 pour lutter contre l’usage de l’EPO (érythropoiétine) ont fait long feu. Certains n’hésitent pas à dire qu’en fixant à 50 % le taux maximum d’hématocrite (concentration de globules rouges) contenu dans le sang, l’Union cycliste internationale (UCI) a « légalisé » l’EPO. Le premier défi des dopés fut de se maintenir dans la zone des 50 %. Ensuite, pour rendre les tests caducs, les spécialistes ont trouvé une autre parade. Ils ont d’abord recouru à des mélanges d’injections d’EPO et d’hormones de croissance : un savant dosage des deux maintient l’hématocrite en dessous du seuil. Dernière trouvaille, selon Christian Daulonède, médecin du sport à Bordeaux, « l’injection de sérum glucosé en intraveineuse, quelques dizaines de minutes avant le test, afin de fluidifier le sang. »

2 août 1998

Un bilan de quinze ans

« L’histoire du détournement illicite d’un médicament

« DÈS l’annonce de sa mise sur le marché, il y a dix ans, par la multinationale pharmaceutique Johnson and Johnson, l’érythropoïétine (EPO) a fait l’objet de rumeurs concernant son utilisation à des fins autres que thérapeutiques ainsi qu’il était signalé dans Le Monde du 29 janvier 1988. L’EPO, expliquait-on, avait pour effet d’entraîner non sans risques une augmentation des performances musculaires.

Ce médicament apparut rapidement comme une molécule pouvant être détournée de son usage médical (le traitement de l’anémie des malades hémodialysés et des nouveau-nés prématurés) et consommée à des fins de dopage. Alors que les responsables de la firme Ortho-Cilag, filiale de Johnson and Johnson, affirmaient qu’ils parviendraient à encadrer leurs systèmes de production et de distribution de manière à prévenir toute utilisation illicite, ce coûteux médicament est progressivement apparu dans les milieux du cyclisme professionnel.

Commencèrent alors une série d’expérimentations sauvages sur les cyclistes visant à mettre au point les doses et les associations optimales de ce produit dont la consommation ne répond en rien, ici, aux normes préconisées en médecine humaine. Bientôt connue sous le nom d’EPO dans les milieux cyclistes, l’érythropoïétine s’ajouta ainsi à la liste déjà longue des médicaments détournés de leur usage par des médecins et des soigneurs désirant augmenter les performances des sportifs avec le consentement plus ou moins éclairé de ces derniers. Avec l’hormone de croissance, elle fut aussi la première molécule dopante issue des techniques de recombinaison génétique.

En France, ce produit (commercialisé sous le nom d’« Eprex » par la firme Janssen-Cilag et de « Recormon » ou « Néorecormon » par Boehringer Mannheim) n’est disponible que dans les établissements hospitaliers et dans les centres de dialyse. Il n’en va pas de même en Italie ou en Suisse, pays où une simple prescription médicale permet de l’obtenir dans les pharmacies d’officine. Ainsi, en dépit du mouvement amorcé depuis quelques années par l’Union européenne dans le champ de la réglementation pharmaceutique, via l’Agence européenne du médicament, tout se passe comme si certains trouvaient intérêt à ne pas tenter de prévenir ce type de comportement illicite. Il faut en outre compter avec les trafics internationaux croissants de médicaments qui trouvent dans Internet un vecteur face auquel les services douaniers et les autorités sanitaires ne peuvent qu’avouer leur impuissance.

Le mode d’utilisation de cette molécule par les cyclistes expose ces derniers à un risque élevé d’accidents vasculaires. « L’utilisation détournée du produit (par exemple chez des personnes saines à des fins de dopage) est susceptible de provoquer une augmentation excessive de l’hématocrite [proportion du volume des globules rouges par rapport au volume sanguin total] pouvant entraîner des complications cardiovasculaires mettant en jeu le pronostic vital », souligne le fabricant Boehringer Mannheim dans le dictionnaire Vidal des médicaments.

En d’autres termes, l’EPO est un produit dopant pouvant entraîner la mort des jeunes sportifs qui le consomment. C’est ce qui conduit l’entourage de ces derniers à préconiser soit des exercices physiques nocturnes, soit de nouvelles consommations médicamenteuses destinées à « fluidifier » un sang surchargé en globules rouges. Et c’est sans doute l’extrême dépendance physique des coureurs vis-à-vis de cette molécule qui explique qu’elle a pu être retrouvée dans les hôtels où ils logeaient alors même qu’ils étaient avertis de l’arrivée de services de police.

L’acceptation, par le milieu cycliste, de la pratique des prises de sang dans le cadre des contrôles antidopage a ouvert la voie à un dépistage que ne permettaient pas les seules analyses urinaires. Pour autant, seuls des examens plus précis et plus fréquents que ceux mis en œuvre aujourd’hui permettraient aux biologistes et aux médecins d’affirmer que tel ou tel coureur a consommé ce médicament. »

La Boucle bouclée

Ainsi en dix années la boucle était-elle bouclée. Mais tout allait continuer comme par le passé. Et ce dès 1999. Le Monde de 1998 avait éditorialisé pour en finir avec le Tour du dopage et des dopés (affaire Festina). Quinze plus tard il vient de faire de même en recueillant les propos de Lance Armstrong qui, après avoir juré, vient d’avouer.

Le Monde éditorialise une nouvelle fois sous le titre « Grande Boucle, grande supercherie ». Extraits :

« La 100e édition du Tour de France s’élance de Corse, samedi 29 juin. En emmenant les coureurs pour la première fois sur l’île de Beauté, les organisateurs de la Grande Boucle espéraient peut-être, naïvement, pouvoir lui donner un nouveau départ. Et larguer dans les profondeurs de la Méditerranée le boulet du dopage accroché à la roue du peloton depuis quinze ans et l’affaire Festina.

Amaury Sport Organisation, propriétaire de la course, et l’Union cycliste internationale (UCI) devaient également croire qu’il suffisait de rayer Lance Armstrong des tablettes pour faire table rase du passé. Mais, comme le rappelle l’ancien septuple vainqueur (1999-2005), déchu et honni du Tour, dans l’entretien qu’il nous a accordé : » Je n’ai pas inventé le dopage. Et il ne s’est pas non plus arrêté avec moi. « 

L’Américain, expert en la matière, affirme qu’il est  » impossible de gagner le Tour sans se doper « . De fait, l’Allemand Jan Ullrich, lauréat en 1997, vient, lui aussi, de passer aux aveux. Le Danois Bjarne Riis, vainqueur en 1996, l’avait précédé de quelques années. Quant à Marco Pantani, qui avait remporté le funeste Tour 1998, il est mort à 34 ans, victime de ses addictions. Et la liste ne s’arrête pas aux années Armstrong. En 2006, son compatriote Floyd Landis doit rendre son maillot jaune à cause d’un abus de testostérone. Et, en 2010, c’est au tour du nouveau prodige du cyclisme mondial, l’Espagnol Alberto Contador, d’être contrôlé positif en pleine gloire.

Le Tour de France n’a plus de crédibilité sportive. Une étude d’opinion réalisée fin mai par CCM Benchmark Panel indique que plus de 40 % des Français seraient indifférents si le Tour s’arrêtait demain. Le Tour est donc en danger. Il doit restaurer sa crédibilité. Cela passe par une politique antidopage sans faille.

Cette année, la ministre des sports, Valérie Fourneyron, a réussi à forcer la main à l’UCI pour redonner la maîtrise des contrôles à l’Agence française de lutte contre le dopage. Elle a également envoyé un signal clair à la police – en l’occurrence à l’Office central de lutte contre les atteintes à l’environnement et à la santé publique -, pour qu’elle s’attaque aux trafics de produits dopants pendant le Tour.

Dans le sillage de l’affaire Armstrong, les sénateurs ont créé une commission d’enquête sur l’efficacité de la lutte antidopage. Leurs travaux ont permis de mettre en évidence que Laurent Jalabert, l’ancien meilleur grimpeur du Tour, reconverti en consultant pour le service public, avait lui aussi abusé de l’EPO en 1998. Et de nouvelles révélations sont à attendre d’ici au 18 juillet, lors de la publication de leur rapport.

 » On veut tuer le Tour de France « , a réagi Bernard Hinault, quintuple et dernier vainqueur français de la Grande Boucle. Il a tort. Comme Laurent Jalabert a tort de ne pas reconnaître, que, à l’instar d’Ullrich ou d’Armstrong, il s’est effectivement dopé. L’Américain se dit prêt à  » tout raconter  » devant une commission  » vérité et réconciliation « , du nom de celle qu’avait mise en place – pour des crimes autrement plus graves – l’Afrique du Sud après l’apartheid.

L’UCI serait bien inspirée d’en accepter la création. Coureurs, manageurs, dirigeants, organisateurs, sponsors et médias qui, au mieux, ont fermé les yeux, au pire ont été complices de ces années de supercherie, devraient s’y relayer à tour de rôle. C’est la condition pour que le Tour prenne enfin un nouveau départ. »

L’humour corrosif du quotidien sportif

Le lendemain le quotidien sportif L’Equipe, sans parler de l’entretien accordé par Armstrong au Monde, titre ; « Avis de beau temps ». On peut y voir une forme d’humour.

(A suivre)

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Virus H7N9 : les démangeaisons libérales du Figaro

Faudra-t-il un jour prochain alerter la population française du risque de pandémie associé au nouveau virus aviaire H7N9 aujourd’hui émergent en Chine ? Fort bien informé Le Figaro s’inquiète ici du grand silence du ministère de la Santé. Que n’auraient pas dit ses informateurs zélés si le même ministère avait déjà appelé les médecins et la population à la plus grande vigilance ? Gouverner c’est certes prévoir. Mais prévoir  n’est pas tambouriner 

 « Grippe chinoise : le silence du ministère ». C’est le titre d’un article du Figaro de ce jour, article que l’on pourra lire in extenso ici. L’auteure y souligne que « les autorités de santé ont fait le choix de ne pas communiquer vers le grand public. » Elle indique notamment qu’en fin de semaine dernière, quelque 6 500 médecins ont reçu une mise en garde intitulée: «Alerte sanitaire. Recommandation de prise en charge des cas suspects de grippe A H7N9». Cette mise en garde était, dit Le Figaro, signée du Syndicat des médecins libéraux (SML). Le SML « deuxième syndicat de médecins en France », écrit à ses adhérents: «Même si de nombreuses inconnues persistent, les formes cliniques observées ce jour en Chine sont graves dans plus de 90 % des cas (…). Une hospitalisation en urgence après appel au Samu Centre 15 est recommandé devant toute personne ayant voyagé ou séjourné en Chine et qui, au cours des dix jours après son retour, présente des signes cliniques d’infection respiratoire aiguë.»

L’extrême vigilance du syndicat libéral

Et Le Figaro ce citer un médecin parisien (anonyme) qui a reçu cet e-mail et qui s’étonne: « C’est fou de voir que c’est un syndicat qui nous informe d’une alerte sanitaire et pas les autorités compétentes ! » Interrogé – toujours par Le Figaro –  le Dr Roger Rua, président du SML, explique avoir voulu faire une «campagne préventive» pour les médecins, en amont, avant que le ministère et le directeur général de la Santé (DGS) ne mènent eux une information destinée au grand public. «Le DGS m’a prévenu il y a une dizaine de jours de la situation en Chine. Nous voulions faire circuler l’information chez les professionnels, mais ne pas affoler les gens.» Jean-Yves Grall, le DGS, assure en effet avoir alerté les médecins, hôpitaux, Samu, aéroports, etc.: «Nous avons sensibilisé l’ensemble des professionnels qui pourraient être confrontés à des cas de H7N9. C’est un sujet surveillé de près. Notre vigilance est extrême.»

Les réfrigérateurs des cabinets

« En revanche, rien pour le grand public, que ce soit en termes de spots radio-télé ou de campagne dans la presse écrite, observe Le Figaro. La crise du H1N a laissé des traces dans les relations entre médecins libéraux et autorités de santé, les premiers reprochant au ministère d’avoir découvert les détails de son plan grippal dans la presse. L’été 2009, la ministre de la Santé avait annoncé un plan de vaccination mais en excluant les médecins de ville au motif que le mode de conditionnement des vaccins rendait leur conservation difficile. ‘’Nous avons des réfrigérateurs dans nos cabinets’’, avaient répondu en substance les praticiens. Le ministère avait finalement décidé de les inclure dans la vaccination, désengorgeant ainsi les gymnases bondés de patients. Pour ne pas affoler la population via ‘’les gros titres du 20 heures’’, c’est donc une communication a minima qui a été choisie en ce qui concerne la grippe chinoise. Paul, un trentenaire parisien parti en vacances en Chine il y a une semaine, confirme: ‘’Avant de partir, on ne nous a rien dit. Rien du tout.’’ »

Tancer les autorités ?

Mais encore ? Le SML pense-t-il véritablement devoir pallier les insuffisances supposées de la DGS ? A partir de quel degré d’urgence les autorités sanitaires doivent-elles sonner le tocsin et alerter la population « via les gros titres du 20 heures (ou la Une du Figaro ? 1 ). Les risques d’une alerte trop précoce (et la psychose collective  pouvant en résulter) ne sont-ils pas supérieurs aux bénéfices préventifs pouvant en résulter ? Quel doit être ici le rôle des médias d’information générale ? Doit-il être de tancer à titre préventif les autorités sanitaires sur la base d’une action syndicale ?

Ces questions ne sont certes pas nouvelles et les épisodes récents du H5N1 puis (plus encore) du H1N1 ont montré à quel point l’adéquation entre la réalité épidémique à venir et la juste mobilisation des professionnels et de la population peut être un exercice difficile, parfois chaotique, et dispendieux. Mais ces épisodes ont aussi permis d’apprendre et de rôder les mécanismes ; de huiler les rouages de l’articulation entre le savoir d’épidémiologie virologique et les décisions géostratégiques de politique sanitaire. Les informations documentées, vérifiées et, autant que faire se peut, hiérarchisées circulent désormais à une vitesse sans précédent.

En témoignent les dernières publications scientifiques du Lancet et du New England Journal of Medicine que nous avons rapportées il y a peu sur ce blog et sur le site Slate.fr. On peut en conclure que les autorités sanitaires nationales et internationales sauront réagir en temps et en heure. C’est sans doute à cette aune qu’il faut mesurer les inquiétudes du SML et  les échos libéraux que peut leur donner Le Figaro. Pour sa part dans son édition datée de demain 7 mai Libération observe que le  ministère de la Santé fait « motus », ne donne pas  de consignes  » y compris pour les voyageurs ». « Depuis quelques jours, pourtant, on sent une légère poussée d’inquiétude rue de Grenelle mais aussi au siège de l’Organisation mondiale de la santé (OMS) à Genève, autour de ce nouveau virus H7N9 qui sévit surtout en Chine » croit pouvoir préciser le quotidien.

1 On observera incidemment que rien n’interdit aujourd’hui à un média d’alerter s’il le juge nécessaire les professionnels de santé et l’ensemble de la population de la menace potentielle inhérente au H7N9. L’hypothèse peut en effet être raisonnablement posée que  les rédactions des différents médias possèdent désormais peu ou prou les mêmes informations que la Direction générale de la santé en particulier, le gouvernement en général.

De ce point de vue on se doit d’observer la situation est radicalement différente de celle qui, par exemple, prévalait durant les premiers jours de la canicule de 2003 (lorsque la préfecture de police de Paris et le cabinet du ministre de l’Intérieur d’alors disposaient des relevés quotidiens alarmants de mortalité de la Brigade des Sapeurs Pompiers de Paris). Différente également de celle qui prévalait il y a trente ans lorsque le ministère de la justice prenait la décision de faciliter les collectes de sang en milieu carcéral; et ce alors même que les premières données épidémiologiques disponibles  laissaient redouter que la prévalence du LAV/VIH  dans la population carcérale ne constitue, précisément, une contre-indication absolue à cette pratique.

 

 

 

 

 

A(H7N9) : une veillée d’arme « exceptionnelle »

Pandémie ou pas ? Les informations en provenance de Chine ne permettent pas encore de trancher. Les médias n’ont pas les éléments pour réagir comme ils le firent lors de l’émergence du H5N1 ou du H1N1. Ou ils en ont trop.

Les organisations internationales (OIE, OMS, FAO, OMC) prennent position sur les tarmacs sanitaires et médiatiques. Une bien drôle de guerre, comme un balcon en forêt. Sans troupes allemandes certes ; mais avec un possible virus pandémique chinois.

Et, chez Gallimard, hasard ou fatalité, un ouvrage majeur de l’historien (EHESP) Patrick Zylberman (1)

 

En ce début d’avril 2013 le citoyen (journaliste ou pas) qui s’intéresse à l’actuel bouillonnement virologique A(H7N) a trois sources d’information (gratuites) à sa disposition. Soit l’OMS, que l’on retrouve ici. Soit l’OIE, ici-même. Et encore la FAO, en cliquant ici.

Trois sources on ne peut plus prolixes mais, au final, bien peu de certitudes en provenance de Chine. Une Chine qui fait pourtant preuve d’une transparence remarquable pour qui se souvient des brouillards du SRAS. Ainsi ce que transmet à Genève la Commission de la santé et de la planification familiale chinoise a notifié à l’OMSdix cas confirmés en laboratoire d’infection humaine par le virus grippal A(H7N9) supplémentaires.

un homme de 70 ans originaire du Jiangsu et tombé malade le 29 mars 2013; un homme de 74 ans originaire du Jiangsu et tombé malade le 2 avril 2013; un homme de 65 ans originaire du Zhejiang et tombé malade le 3 avril 2013; une femme de 76 ans originaire de Shanghai et tombée malade le 1er avril 2013; une femme de 81 ans originaire de Shanghai et tombée malade le 4 avril 2013; un homme de 74 ans originaire de Shanghai et tombé malade le 11 avril 2013; une femme de 83 ans originaire de Shanghai et tombée malade le 2 avril 2013; un homme de 68 ans originaire de Shanghai et tombé malade le 4 avril 2013; un homme de 31 ans originaire du Jiangsu et tombé malade le 31 mars 2013 et un homme de 56 ans originaire du Jiangsu et tombé malade le 3 avril 2013.

Soit, à ce jour, un nombre de cas d’infection par le virus grippal A(H7N9) confirmés en laboratoire en Chine de 38 au total, parmi lesquels 10 décès, 19 cas sévères et 9 cas bénins. « Plus de 760 contacts proches des cas confirmés font l’objet d’une surveillance étroite, ajoute Pékin. Le gouvernement chinois enquête activement sur cet événement et a relevé le niveau de surveillance. Des analyses rétrospectives sur des prélèvements provenant de cas récemment signalés d’infection respiratoire sévère pourraient révéler des cas supplémentaires, passés inaperçus précédemment. Un groupe de travail intergouvernemental spécial a été formellement établi et sa coordination a été confiée à la Commission nationale de la santé et de la planification familiale, au Ministère de l’agriculture et à d’autres ministères clés. Le secteur de la santé animale a intensifié ses investigations sur les sources et les réservoirs possibles du virus. » À l’heure actuelle l’OMS assure  ne disposer d’aucune preuve d’une transmission interhumaine en cours.

Tamiflu toujours en question

L’OMS nous rassure autant que faire se peut : le siège suisse est en contact avec les autorités nationales et suit de près cet événement. Il coordonne la réponse internationale et organise la coopération avec les centres collaborateurs OMS de référence et de recherche pour la grippe et d’autres partenaires pour s’assurer de la disponibilité des informations et de la mise au point de matériels destinés au diagnostic et au traitement de la maladie et au développement de vaccins. Mais le fait est là : aucun vaccin n’est actuellement disponible pour ce sous-type de virus grippal. Les résultats d’essais préliminaires fournis par le Centre collaborateur de l’OMS en Chine laissent à penser qu’il est sensible aux inhibiteurs de la neuraminidase (oseltamivir et zanamivir). La multinationale Roche doit être en première ligne pour assurer les précieuses livraisons. Et ce alors même que comme le rappelle le BMJ le dossier du Tamiflu continue à poser question.

FAO n’est pas en reste qui insiste aujourd’hui « sur la nécessité d’adopter des mesures de biosécurité drastiques ». « Contrairement à d’autres souches, y compris celle de la grippe aviaire H5N1, hautement pathogène, ce nouveau virus est difficile à détecter chez les volailles parce que les animaux montrent peu – voire aucun – signe de maladie » souligne-t-on à Rome.  Où l’on n’oublie pas le langage diplomatique indispensable avec une telle puissance : « la FAO félicite la Chine pour avoir fait rapidement état des cas observés chez l’homme et pour avoir informé l’opinion publique en détail sur la nature du virus et avoir pris d’autres mesures de précaution. Grâce à ces informations, la FAO et la communauté scientifique internationale peuvent analyser la séquence virale dans l’espoir de mieux comprendre le comportement du virus et son incidence potentielle chez les êtres humains et chez les animaux. »

Soit, en pratique, six recommandations

1 Tenir toutes les volailles et tous les animaux d’élevage à l’écart des zones d’habitation. Un contact direct avec des animaux infectés peut mettre les personnes en danger. Cette séparation entre animaux et êtres humains est cruciale dans la mesure où la grippe A(H7N9) déclenche peu, voire aucun, signe de maladie chez les volatiles.

2 Tenir les oiseaux sauvages éloignés des volailles et des autres animaux, séparer les différentes espèces de volailles et d’animaux. Pour séparer les espèces et limiter les risques de transmission, il est possible d’utiliser des écrans, des clôtures ou des filets.

3 Signaler tout animal malade ou mort aux autorités vétérinaires (ou de santé publique) locales. Si ce n’est pas possible, informer vos voisins et les représentants de la collectivité. Il est important que tous les signes de maladie ou de morts subites et inexpliquées de volailles, d’oiseaux d’élevage, d’oiseaux sauvages ou d’autres animaux soient rapportés aux autorités pour permettre à ces dernières d’y remédier et de stopper la propagation du virus.

4 Se laver souvent les mains pour tuer le virus. Et se laver systématiquement les mains après avoir été en contact avec des oiseaux, volailles ou autres animaux, après avoir préparé et cuisiné des produits d’origine animale, et avant de manger.

Consommer des produits carnés bien cuits. Ne jamais consommer d’animaux malades ou morts de maladie, et ne jamais les donner ou les vendre. Ces animaux ne doivent pas non plus servir à alimenter d’autres animaux.

6 Demander immédiatement conseil à un médecin si vous avez de la fièvre après avoir été en contact avec des volailles, des oiseaux d’élevage, des oiseaux sauvages ou d’autres animaux.

S’il est confirmé que cette grippe d’origine animale menace la santé humaine, l’élimination des animaux atteints apparaît comme la solution appropriée à condition d’être réalisée de manière humaine et que les éleveurs concernés touchent des compensations appropriées

Le CDC chinois – aidé d’un maillage dense d’un réseau de surveillance des maladies respiratoires – a rapidement procédé à une analyse virale détaillée et a conclu qu’il s’agissait d’une nouvelle forme du virus H7N9, différente de celle connue jusqu’alors. Ce virus avait déjà sévit en effet dans le pays entre 2003 et 2009 – avec un maximum de 6 décès annuels en 2006 – pour un total de 25 morts. En 2008, un virus H7N9 avait été isolé en Mongolie mais n’avait pas été considéré comme très pathogène  Ce virus est doté d’un potentiel pandémique puisque la population humaine n’a pas été exposée massivement par le passé aux virus H7 ou N9 et ne possède donc pas des anticorps dirigés contre ce virus.

Pour sa part le site Medscape rappelle, en France, que  tout a commencé à la mi-mars, avec dans un premier temps la détection de trois cas de décès d’origine inconnue à Shanghai et dans la province de Anhui. Ces personnes jeunes (45 et 48 ans) ou moins jeunes (83 ans) étaient mortes des suites d’une infection respiratoire basse foudroyante. Seule une d’entre elles étaient en contact avec de la volaille.  Ces trois premiers cas viennent de faire font l’objet d’une publication dans The New England Journal of Medicine.

 Editorial de Nature

« Le gène de la protéine N de ce virus est similaire à celui d’une souche H11N9 isolée en Corée en 2011, en Chine en 2010 et en république tchèque en 2005, toutes des souches aviaires, précise Medscape. Celui de la protéine H a déjà été isolé lui aussi dans des souches aviaires. Il semble donc que le virus soit purement aviaire, contrairement au virus H1N1 qui était le fruit d’un réarrangement entre des virus aviaires, porcins et humains. Le séquençage montre aussi que le virus H7N9 a acquis une mutation spécifique qui lui permet de se fixer au niveau des cellules pulmonaires humaines par le biais d’un récepteur. C’est l’absence de contacts précédents chez l’homme – donc d’antigénicité contre ce virus – qui fait tout le potentiel pathogène de ce virus. Reste que pour l’instant il semble peu transmissible d’homme à homme mais c’est une donnée qu’il va falloir particulièrement surveiller dans les jours à venir.

A l’heure actuelle, aucun vaccin pré-pandémique H7N9 n’a été développé. Pour autant six vaccins  spécifiquement dirigés contre H7 (H7N2, H7N7, H7N3, H7N1) sont en cours de développement.Le 2 avril, un éditorial est paru dans la revue Nature (2) soulignant le potentiel pandémique de ce virus.

Quête obsessionnelle médiatique du malheur

L’OIE annonce elle aussi qu’elle est aujourd’hui « pleinement engagée » dans l’effort mondial collectif pour gérer ce nouveau risque. L’OIE rappelle que lors de la crise précédente (et sans précédent) due au virus H5N1 elle a géré des banques régionales de vaccins. Aujourd’hui elle « souhaite faire profiter la communauté mondiale de son expérience dans ce domaine ». En sachant que la  disponibilité d’un vaccin efficace pour protéger les volailles du virus A(H7N9) en quantités appropriées « pourrait prendre quelques temps ». Du maniement international de l’euphémisme en quelque sorte. Une part importante, essentielle, du travail de cette organisation consiste, dans le même temps, à élaborer par les normes indispensables pour se protéger de l’introduction de maladies et d’agents pathogènes par le biais des échanges commerciaux d’animaux et de leurs produits. Le tout « sans pour autant instaurer des barrières sanitaires injustifiées ». Qui fait ici la part de ce qui est juste et de ce qui ne l’est plus ? L’OIE ne nous le dit pas.

« Selon l’information disponible aujourd’hui, nous sommes confrontés à une situation assez exceptionnelle nous a déclaré le Directeur général de l’OIE, Dr Bernard Vallat.  J’entend par  exceptionnel  ce qui n’est pas habituel : un influenza d’origine aviaire qui infecterait l’homme sans symptôme chez les oiseaux. »

Fatalité ou hasard ? « Tout concourt aujourd’hui à exalter la logique du pire sur laquelle s’appuie l’intelligence de la terreur biologique » nous prévient Patrick Zylberman l’historien dans l’avant-propos de ses Tempêtes. Une logique du pire qui n’est pas sans faire songer à cette quête médiatique obsessionnelle du malheur qui caractérise les temps que nous traversons, souvent en compagnie de journalistes, historiens de l’instant.

(1) Zylberman P. Tempêtes microbiennes. Essai sur la politique de sécurité sanitaire dans le monde transatlantique, Paris Editions Gallimard, Collection NRF Essais, 2013. Nous y reviendrons

(2) http://www.nature.com/news/novel-bird-flu-kills-2-in-china-1.12728

 

Le très grand gâchis de l’affaire des pilules

La médiatisation des risques inhérents à la prise des pilules contraceptives n’a pas conduit les autorités sanitaires à redire les dangers considérables que représente la consommation de tabac chez les femmes. Quand elle est associée à cette contraception, mais pas seulement. Or les femmes sont de plus en plus consommatrices et de plus en plus exposées à ce double risque.

Pourquoi les pouvoirs publics n’ont-ils pas saisi cette opportunité pour redire le considérable danger sanitaire qu’est le tabagisme ? Le feront-ils sous peu ? Faudrait-il aller jusqu’à imaginer que pourraient jouer ici les profits tirés par la collectivité de la commercialisation de cette substance mortifère ?    

Le sexe ne change rien à l’affaire : les femmes qui consomment du tabac sont exposées aux mêmes risques de maladies graves et de mort prématurées que les hommes. Les statistiques ne cessent de le confirmer puisque les femmes fument de plus en plus et de plus en plus jeunes. Mais il n’est jamais trop tard pour arrêter. Le triste constat est dressé dans l’édition datée du 24 janvier du prestigieux New England of Medicine. On pourra en prendre connaissance ici. Ce travail a été mené conjointement par des chercheurs de différentes institutions américaines (dont l’American Cancer Society) et de l’Université de Queensland. Ils font ici le bilan de cinquante années de tabagisme et analysent les évolutions du risque de décès lié au tabagisme, chez les femmes, comme chez les hommes. Leurs conclusions portent sur près de deux millions de citoyens américains. Elles montrent que le risque de décès prématuré pour les femmes grimpe en flèche en cinquante ans et rejoint celui des hommes. Le risque de mourir d’un cancer broncho-pulmonaire est multiplié par un facteur de vingt-cinq chez les femmes fumeuses par rapport à celles qui ne consomment pas de tabac. Ce sujet vient par ailleurs traité sous un autre angle et à propos d’une autre publication par Le Figaro.

«Les femmes qui fument comme des hommes, meurent comme les hommes», résument les auteurs. Il en va de même pour les affections cardio-vasculaires et les accidents vasculaires cérébraux ainsi que pour les cancers broncho-pulmonaires. L’étude a évalué les tendances de la mortalité entre fumeurs et non-fumeurs aux États-Unis sur cinquante ans à partir des données de plusieurs études dites «de cohortes» menées de 1959 à 1965, de 1982 à 1988, et de cinq autres études réalisées entre 2000 et 2010. Soit au total près de 900.000 hommes et 1,3 million de femmes. L’analyse des données prouvent clairement l’existence d’une association tabagisme/décès prématuré.

Les chercheurs ont réparti les participants en «fumeurs actuels», «anciens fumeurs» et personnes «n’ayant jamais fumé»  afin d’aboutir à une évolution des taux de mortalité par groupe et à un risque global de décès chez les fumeurs actuels par rapport aux personnes qui n’ont jamais fumé. Ils constatent ainsi que les femmes «fumeuses actuelles» ne présentent pas de diminution dans le temps du taux de mortalité toutes causes confondues (et ce contrairement aux non-fumeurs, hommes et femmes).

Une drogue doublée d’un poison

Au fil du temps, le risque relatif de mortalité prématurée  toutes causes confondues chez les fumeuses en comparaison avec les femmes qui n’ont jamais fumé s’élevait à 1,35 (soit une augmentation de risque de décès de 35%) en 1960. Il passait à 2,08 en 1980 puis à 2,76 en 2000. Une autre augmentation constante concerne le risque absolu de décès prématuré lié au cancer du poumon chez les fumeuses actuelles. Lorsque l’on passe au risque relatif de décès lié au cancer du poumon chez les fumeuses actuelles en comparaison des femmes qui n’ont jamais fumé, la tendance est proprement stupéfiante. En 1960, le risque relatif était de 2,73 soit un risque de décès plus que doublé. En 1980, il était de 12.65. En 2000, il était passé à 25,66.

Chez les hommes, le pic des taux de décès prématuré par cancer du poumon a été atteint dans les années 80 et les tendances sont légèrement différentes: les taux de mortalité diminuent chez les fumeurs actuels comme chez les non-fumeurs. La différence croissante de mortalité prématurée entre les femmes fumeuses et les non-fumeuses depuis les années 1960 suggère que les femmes qui fument aujourd’hui semblent avoir un risque encore plus élevé de décès que les fumeuses des années 60, par rapport à leurs homologues non-fumeuses. On ne peut manquer de s’interroger sur les raisons d’un tel phénomène.

Les auteurs expliquent pour leur part que depuis les années 60, les femmes se sont mises à fumer de plus en plus «comme les hommes», c’est-à-dire non seulement de plus en plus jeunes, en consommant de plus en plus et de plus en plus «fort». Il y a d’autre part une baisse de risque de décès chez les non-fumeurs en raison des progrès des traitements des maladies courantes et indépendantes du tabagisme. Cette baisse relative peut expliquer l’écart de risque entre fumeuses et non-fumeuses. C’est ainsi que, chez les hommes comme chez les femmes, ceux et celles qui n’ont jamais fumé ont des taux de  mortalité toutes causes confondues qui apparaissent réduits de moitié dans les années 2000 par rapport à ceux des années 60.

On trouvera le seul élément rassurant dans les conclusions d’une étude voisine. Elles montrent que le fait de cesser de fumer réduit de façon spectaculaire les taux de mortalité prématurée. Et, qui plus est, quelque soit l’âge. Mais le plus tôt est le mieux. Ainsi le fait pour une fumeuse de cesser de fumer avant ses quarante ans  réduit de 90% le risque de décès prématuré liés au tabagisme. Encore faut-il avoir le courage et les aides (matérielles et psychologiques) qui permettent de rompre avec une substance qui avec le temps devient une drogue doublée d’un poison.

Ce billet reprend pour partie un texte paru sur le site http://www.planetesante.ch/

 

 

Traitement de la cécité: la très absurde affaire Lucentis/Avastin (1)

Affaires de santé publique ! Il y immanquablement quelque chose de palpitant à les voir se constituer, médiatiquement, sous nos yeux ou presque. C’est le cas aujourd’hui avec celle du traitement médicamenteux de l’une des formes de la dégénérescence maculaire liée à l’âge (DMLA). Longtemps cantonnée aux milieux de l’ophtalmologie cette affaire prend aujourd’hui une nouvelle dimension. Nous donnons ici le texte de la chronique parue très tôt aujourd’hui sur Slate.fr et le communiqué officiel du ministère publié dans la matinée. Nous traiterons (autant que possible) en temps et en heure les suite de cette affaire exemplaire. Avant (autant que faire se peut) d’en extraire un début de quintessence.

C’est un devoir de vacances qui pourrait être proposé aux élèves de l’Ecole Normale d’Administration ou à ceux de l’Ecole des hautes études en santé publique (qui -disclaimer ?- héberge ce blog) . Le voici:

« Une grave maladie dégénérative de l’œil affecte entre 800.000 et un million de Français. Non soignée, elle conduit à une cécité irréversible. Il n’existe que deux molécules quasi-identiques susceptibles de freiner son évolution. L’une est commercialisée entre 30 et 50 euros, l’autre environ 800 euros (la dose, pour un traitement mensuel). Le gouvernement français vient d’imposer aux médecins de prescrire la version la plus coûteuse. Vous chercherez à comprendre pourquoi et vous proposerez des solutions pour trouver un remède à cette situation ubuesque. »

Ce sujet, sans doute les élèves le trouveraient-ils bien trop caricatural. Ils auraient tort. Ces sont très précisément les termes de la situation absurde qui prévaut aujourd’hui en France; une situation à laquelle le gouvernement semble incapable de trouver une solution compatible avec la santé publique et l’intérêt collectif.

L’affaire couvait depuis deux à trois ans. Elle vient d’être brutalement relancée par Marisol Touraine, ministre de la Santé, et Le Figaro. Ce dernier a révélé, le 29 juillet, l’initiative prise par Jean-Yves Le Gall, Directeur général de la santé. Dans un courrier daté du 13 juillet adressé à l’ensemble des Agences régionales de santé (ARS), cette direction du ministère interdit l’usage intraoculaire de l’Avastin® dans le traitement de l’une des deux formes (dite «humide») de la dégénérescence maculaire liée à l’âge (DMLA).

Cette affection dégénérative d’évolution progressive qui concerne directement entre 800.000 et un million de Français. En pratique, cette interdiction conduit les ophtalmologues à ne plus utiliser que le Lucentis®. Soit un couût supplémentaire induit non négligeable pour la Sécurité sociale, les mutuelles et l’ensemble des adhérents. Le Lucentis (ranibizumab de la multinationale suisse Novartis) est commercialisé à un prix environ vingt fois supérieur à l’Avastin (bevacizumab de la multinationale suisse Roche).

Un mode d’action identique

L’une des difficultés tient à l’histoire scientifique et commerciale de l’Avastin. Ce dernier n’est pas, officiellement, indiqué dans le traitement de la DMLA. C’est un représentant de la famille des «anticorps monoclonaux humanisés» qui agit contre un facteur de croissance vasculaire (le VEGF). A ce titre, son fabriquant a obtenu une autorisation européenne de mise sur le marché (AMM) européenne en janvier 2005 dans le traitement «de première ligne» du cancer colorectal métastatique. Il est utilisé en injection intraveineuse et  réservé à l’usage hospitalier. Sa prescription est réservée aux médecins spécialistes ou compétents en oncologie ou en cancérologie.

Or le mode d’action anti-VEGF de l’Avastin est identique à celui des médicaments ayant une AMM en ophtalmologie, et notamment le Lucentis. De nombreuses études l’ont établi, dont une menée sous l’égide hu National Health Service britannique. Ceci a conduit de nombreux ophtalmologistes à utiliser l’Avastin en injections «intravitréennes» dans le traitement des atteintes oculaires graves de la DMLA. Ce qui est en totale contradiction avec la réglementationcomme le rappelait, il y a trois ans déjà, l’Agence nationale en charge des médicaments.

Différents arguments ont alors été avancés (concernant la sécurité d’emploi et les conditions d’hygiène notamment) qui n’ont pas empêché les médecins spécialistes de prescrire (en parfaite connaissance de cause et pour faire faire des économies individuelles et collectives) le médicament de chez Roche en dehors de ses indications officielles. Et ce en France comme dans pratiquement tous les pays développés, avec souvent les mêmes distorsions entre la lettre réglementaire et l’esprit médical.

Faible probabilité de nouvelles études

La révélation de l’interdiction officielle de cette pratique a conduit Marisol Touraine à réagir. «Le médicament Avastin a été mis sur le marché et a une autorisation de mise sur le marché pour soigner certains cancers. Il n’a pas d’autorisation pour la dégénérescence maculaire, a expliqué la ministre de la Santé le 31 juillet sur BFM-TV.La question est très simple: soit le laboratoire qui fabrique l’Avastin décide de demander une AMM, et cette demande sera examinée, soit le laboratoire ne le demande pas et alors il ne peut pas être prescrit pour soigner les yeux.»

Si la question est simple, la réponse ne l’est guère. Avastin et Lucentis sont deux médicaments cousins germains nés il y a peu des mêmes travaux du prolifique pipe line de la société américaine Genentech. Mais leurs trajectoires divergent ensuite; achetés par des firmes différentes, dont les stratégies et les intérêts croisés expliquent les indications différentes d’aujourd’hui.

On peut certes imaginer, comme l’évoque Touraine, que Roche demande une extension d’indication ophtalmologique pour sa spécialité anticancéreuse. Mais c’est peu vraisemblable dans la mesure où cela nécessiterait de nouvelles recherches cliniques fort coûteuses et ce alors que le marché est ici segmenté. Tout est d’ailleurs parfaitement connu dans ce domaine et l’on peut se demander pour quelles raisons la ministre de la Santé évoque cette voie.

En mai 2011, le directeur de l’Agence française de sécurité sanitaire des produits de santé (Afssaps) s’adressait en ces termes à la présidente de la filiale française de Roche.

Madame le Président,

Je souhaiterais connaître les intentions de votre société concernant l’usage de votre spécialité Avastin (bévacizumab) dans le traitement de la DMLA.

Les données récentes, publiées dans le New England Journal Medicine  de même que l’essai clinique actuellement en cours en France, soulignent l’intérêt du bévacizumab pour la pratique clinique des ophtalmologistes.

Pour autant, comme nous l’avons déjà signalé sur notre site, la présentation actuelle de votre spécialité n’est pas adaptée à cet usage et, de ce fait, peut présenter un risque pour la santé publique, du fait, notamment, des modalités de préparation du produit pour l’injection intravitréenne.

Compte tenu de l’utilisation en dehors de l’autorisation de mise sur le marché (AMM) d’Avastin dans la DMLA en France, nous serions prêts à examiner la mise en place d’un protocole thérapeutique temporaire (PTT), sous réserve que les laboratoires Roche s’engagent à déposer, dans un avenir proche, une demande d’AMM dans cette indication avec une présentation adaptée à cet usage.

Soucieux de la sécurité des patients et de l’accès à l’innovation thérapeutique, je vous sollicite donc afin que vous me fassiez connaître, dans les meilleurs délais, vos intentions dans ce dossier.

En septembre, Roche répondait par la négative formulant des réserves sur la méthodologie de l’étude américaine publiée dans le New England Journal of Medicine et sur la tolérance de son médicament lors de son utilisation en ophtalmologie. Pour le propriétaire de la molécule, rien ne permettrait d’envisager son développement d’Avastin dans le traitement de la DMLA.

239 millions d’euros de prescriptions au moins

Où l’on voit ici que la puissance nationale n’a guère de moyen de peser sur les multinationales pharmaceutiques au nom de la santé publique et de la bonne gestion des finances collectives. Il ne reste plus pour le gouvernement français de trouver les moyens de pressions permettant de faire baisser le prix qu’il avait accordé à Novartis.

Selon la Caisse nationale d’assurance maladie, le montant des remboursements aux assurés sociaux correspondant aux prescriptions de Lucentis ont été, en 2010 de 239 millions d’euros. Et il ne s’agit là que des prescriptions faites en médecine libérale, pas en milieu hospitalier. Verra-t-on bientôt en France des menaces de boycott qui pourraient conduire à une réduction des coûts comme en témoignel’évolution de la situation en Grande-Bretagne.

«Dans cette affaire poignante, où l’on instrumentalise comme on le voit le principe de précaution, nous sommes face à l’absurdité poussée à son degré ultime, a déclaré à Slate.fr le Pr Didier Sicard, ancien président du Comité national d’éthique. Pour ma part, je trouve que l’Assurance maladie dans son indifférence à ces questions est passible de la Haute Cour.»

 

Voici le texte du communiqué de presse publié le mardi 7 août par le cabinet de Marisol Touraine, ministre de la santé: 

 

M. Patrice ZAGAME, président directeur général, et Véronique AMEYE, directeur exécutif relations institutionnelles et économiques de NOVARTIS, ont été reçus lundi 6 août 2012 au Ministère des Affaires sociales et de la Santé par le directeur de cabinet de la ministre et le Directeur général de la santé. Une discussion approfondie a eu lieu sur les conséquences à tirer des résultats des études IVAN et CATT menées au Royaume-Uni et aux Etats-Unis et publiés au printemps dernier, ainsi que des premières conclusions du programme hospitalier de recherche clinique (PHRC) en cours en France comparant les résultats de l’AVASTIN et du LUCENTIS dans le traitement de la dégénérescence maculaire liée à l’âge. Les discussions doivent se poursuivre afin de garantir que les patients souffrant de dégénérescence maculaire liée à l’âge soient assurés d’être soignés dans les meilleures conditions de sécurité et de  prix.

 

Pour sa part l’Agence France Presse a ensuite diffusé la synthèse suivante:
France – PARIS – Le ministère de la Santé a annoncé mardi avoir engagé des discussions avec des responsables du groupe suisse Novartis pour tenter de trouver la meilleure solution possible concernant le traitement des patients atteints de la dégénérescence maculaire liée à l’âge (DMLA).
Le Lucentis de la firme Novartis est actuellement le seul produit autorisé en France pour le traitement de la DMLA, mais son coût élevé (800 euros par injection mensuelle) avait conduit des praticiens hospitaliers à prescrire l’anticancéreux Avastin du laboratoire suisse Roche (30 à 50 euros par injection).
Mi-juillet, la Direction générale de la Santé avait diffusé une circulaire interdisant l’usage de l’Avastin en injection intra-oculaire, suscitant l’émoi de certains spécialistes.
Dans un communiqué, le ministère de la Santé précise avoir eu une « discussion approfondie » lundi avec les responsables de Novartis sur les « conséquences à tirer » des résultats de deux études, menées au Royaume-Uni et aux Etats Unis et publiées au printemps dernier, qui ont conclu à l’efficacité identique des deux médicaments.
Un essai est également en cours en France sur 500 patients pour comparer le Lucentis et l’Avastin dans le traitement de la DMLA dite « humide », mais les premiers résultats ne seront rendus publics qu’au printemps 2013.
« Les discussions doivent se poursuivre afin de garantir que les patients souffrant de dégénérescence maculaire liée à l’âge soient assurés d’être soignés dans les meilleures conditions de sécurité et de prix », ajoute le ministère, sans autre précision.
Novartis s’est également refusé à tout commentaire.
Selon l’Association DMLA, quelque 300.000 personnes sont traitées actuellement en France contre la DMLA « humide », la forme la plus redoutable de DMLA, soit un cinquième du nombre total de personnes atteintes en France, une maladie dégénérative insidieuse qui affecte le centre de la rétine appelé macula et provoque quelque 3.000 nouveaux cas de cécité par an.
L’Avastin est déjà prescrit aux Etats-Unis et dans plusieurs pays européens, mais fin juillet, la ministre de la Santé Marisol Touraine s’était montré très prudente, soulignant que le laboratoire Roche avait lui même fait état « d’effets secondaires qui le préoccupait » dans l’utilisation de son produit pour les yeux.
Elle avait dès lors invité Roche à faire une demande d’AMM, ajoutant que dans le cas contraire, l’Avastin ne pourrait pas être prescrit pour les yeux.
Parmi les effets secondaires signalés à l’agence du médicament (ANSM) figurent quelques kératites et infections oculaires, liées au reconditionnement du produit, indique cette dernière à l’AFP. Mais, en l’absence d’autorisation, « les remontées ne reflètent pas forcément la réalité du terrain », ajoute l’ANSM.
L’Avastin et le Lucentis sont issues de molécules très similaires développées dans les années 2000 par la firme américaine de biotechnologie Genentech, avant d’être cédées à Roche et à Novartis. Genentech est aujourd’hui une filiale du groupe Roche.

 

 

C’est quoi, précisément, une première médicale ?

 

La question se pose après les nombreux échos  médiatiques rencontrés ces derniers jours par les publications préliminaires des équipes du Dr Lanza (dégénérescence rétinienne) et du Pr Baulieu (maladie d’Alzheimer)  

Il y a l’affaire et il y a la première. Le scandale et la justice saisie ; le triomphe et le Nobel en vue. Le revers et l’avers de la même médaille médicale passée au feu des lumières médiatiques. L’une des versions du bien et du mal. Ce serait beau comme l’antique et le religieux si la réalité n’était pas – un tout petit peu – plus complexe.

On n’épuisera certes pas ici ce sujet foisonnant et qui confère au journalisme médical l’une de ses spécificités et toute sa richesse potentielle. Il y a sept ans nous avons vécu en accéléré et de manière hautement condensée ce double phénomène avec l’affaire Hwang Woo-suk : du nom d’un biologiste coréen fétu de clonage chez les mammifères, porté au pinacle par ses pairs américains (puis par la presse internationale d’information générale) avant d’être mis au cachot pour ne pas avoir respecté quelques principes sacrés de la recherche en biologie.

Mais pour une affaire sublime et tragique, combien de sujets de seconde zone. Un large pan de l’espace médiatique dévolu aux choses du corps est pris aujourd’hui par l’affaire des prothèses mammaires ; un sujet bien atypique, bien croustillant (ou du moins traité comme tel) qui nous réserve encore bien des rebondissements. Un sujet qui n’a guère fait d’ombre à deux annonces formatées pour faire un bruit certain.

L’affaire Lanza

La première a été lancée par l’auguste et célèbre Lancet. L’hebdomadaire médical londonien a, il y a quelques jours et pour des raisons mal élucidées, levé bien avant l’heure l’embargo concernant une publication concernant des greffes de cellules souches embryonnaires humaines chez des personnes souffrants de maladies dégénératives de la rétine. Lever un embargo confère toujours une certaine notoriété à l’objet concerné. Un média (généralement d’information générale souhaitant faire un coup) a choisi de le briser, violant ainsi des règles non écrites pour prendre l’avantage sur ses concurrents ? C’est donc que l’affaire est d’importance se disent ces derniers. Et la machinerie de se mettre en branle dans le désordre. Bourdonnements assurés sur Toile et sur papier.

De quoi s’agit-il ici ? De la publication des premiers résultats très préliminaires obtenus par la société américaine Advanced Cell Technology (ACT) sur deux patientes atteintes de maladies caractérisées par une dégénérescence rétinienne. Chez ces deux patientes des cellules souches embryonnaires d’origine humaine avaient été greffées au sein du tissu rétinien. L’une d’elles, âgée d’environ 70 ans, souffre de la forme dite sèche de la dégénérescence maculaire liée à l’âge (DMLA) ; il s’agit là de la forme la plus fréquente d’une maladie qui constitue la principale cause de cécité chez les personnes ayant dépassé les cinquante ans. La seconde patiente est atteinte de la maladie de Stargardt, affection héréditaire de l’œil qui se manifeste dans l’enfance et mène à une perte de la vision centrale.

Ces greffes ont, disent les auteurs de ce travail, été plutôt bien supportées par les deux femmes. C’était très précisément l’objectif de cet essai clinique dit de phase I. Mais les auteurs ajoutent que leur vue s’est très modestement et de manière pour une large part subjective améliorée. Faut-il d’ailleurs parler ici d’amélioration ? Sans ce dernier point les médias n’auraient sans aucun doute fait écho à ce travail. Mais avec une amélioration de la vue (même modeste, même très modeste) tous les titres sont possibles. On pourra toujours, ensuite, préciser (comme le font d’ailleurs les auteurs dans leur publication) qu’ « un suivi continu et de nouvelles études sont nécessaires » avant d’ajoute que la prochaine étape d’ACT consistera à traiter des patients atteints de formes précoces de la maladie. Il y aura aussi  le lancement d’un essai en Europe, sur un patient atteint de la maladie de Stargardt, et ce au Moorfields Eye Hospital de Londres.

 A peine l’embargo du Lancet était-il levé que l’information circulait sur les sites spécialisés dans les investissements boursiers. Il est vrai qu’il s’agit là d’un marché potentiel d’une ampleur considérable. Il est vrai aussi que le Dr Robert Lanza, le patron presque charismatique d’ACT est un familier de ces rouages et ne craint nullement de faire des Unes sans lendemains.  

L’affaire Baulieu

Retour en France. Plus précisément sur la rive gauche de la Seine dans l’un des plus beaux sites d’un Paris qui, dans ce quartier, en compte tant : quai Conti. La presse spécialisée était convoquée séance tenante à l’Académie des sciences où  Etienne-Emile Baulieu professeur honoraire au Collège de France tenait à faire part de sa dernière découverte ouvrant (peut-être) la voie à un possible traitement contre la maladie incurable d’Alzheimer. Passé depuis longtemps maître dans l’art subtil des relations avec la presse le Pr Baulieu, 85 ans, a une nouvelle fois bénéficié d’une grosse et uniforme couverture médiatique hexagonale.   

Elle reproduit généralement in extenso ou presque cette dépêche de l’Agence France Presse (AFP – 24/01/2012 – 19:03:02) :   

« PARIS – La découverte qu’une protéine, la FKBP52, faisait défaut dans le cerveau des malades d’Alzheimer, fait naître l’espoir d’un médicament contre ce fléau moderne qui touche près d’un quart des personnes de plus de 90 ans, selon un chercheur français. Une équipe française de l’Inserm (Institut national de la santé et de la recherche médicale) dirigée par le Pr Etienne-Emile Baulieu –le découvreur de la pilule abortive RU486, aujourd’hui âgé de 85 ans– a mis en évidence une baisse de 75% de cette protéine dans les cerveaux de personnes décédées d’Alzheimer ou bien de démences séniles de même type.

Cette protéine découverte en 1982 par le même laboratoire de l’Inserm à l’occasion d’autres recherches est présente en temps normal de manière « abondante » dans le cerveau, a expliqué le Pr Baulieu lors de la présentation de ces travaux, objet d’une publication dans le Journal of Alzheimer’s Disease. Cette maladie neurodégénérative qui entraîne la perte progressive des fonctions mentales, notamment de la mémoire, est pour l’instant incurable.

On estime que de 10% à 30% des personnes de plus de 85 ans sont atteints par cette maladie dont le coût mondial a été évalué 604 milliards de dollars (World Alzheimer Report 2010). On sait depuis les travaux du médecin allemand Aloïs Alzheimer (1864-1915) que la maladie se caractérise par la formation de plaques amyloïdes entre les neurones et aussi par des amas anormaux de « protéines tau » qui forment des sortes de « buissons » dans le cerveau.

Or les expériences conduites par l’Inserm quelques heures après la mort sur des cerveaux de personnes décédées d’Alzheimer, ou de pathologies comparables dites « tauopathies », mettent en évidence une « corrélation » et « interaction » entre la protéine FKBP52 et la protéine tau, souligne le Pr Baulieu. Du coup, l’espoir est qu’en agissant sur la première (la FKBP52), on fasse disparaître la forme pathologique de la seconde (tau) ou bien qu’on en bloque l’apparition. « Ce que nous avons identifié avec la FKBP52 c’est une arme pour réguler et modifier la protéine tau qui est notre cible », a indiqué le Pr Baulieu.

Avant de concevoir un médicament, un premier débouché serait « de mesurer cette protéine chez les gens pour savoir s’ils ont un risque d’attraper la maladie », selon le Pr Baulieu. Ensuite, il faudrait « simuler la protéine FKBP52 par des moyens pharmacologiques pour réguler tau et s’attaquer à la forme pathologique de cette protéine », explique le Pr Baulieu. « Optimiste » de nature, le Pr Baulieu « croit qu’en trois ou quatre ans on aura des résultats importants et concrets » avec la mise au point de candidats médicaments permettant de réguler la protéine tau. « Cela peut aller beaucoup plus vite que les gens ne disent », estime le scientifique.

Pour le biochimiste Bernard Roques, membre de l’Académie des sciences et professeur à l’Université Paris Descartes, cette découverte est « simple mais essentielle ». « Ce qui est intéressant, c’est avoir discerné la différence très notable dans la densité de ces protéines entre cerveau pathologique et cerveau normal », explique le chercheur. Mais, selon lui, la mise au point d’un médicament qui ne pourra être qu’une « petite molécule » n’est pas pour demain et pourrait prendre « dix ans ».
ot/jca/nou/jeb »

La voix du Huffington Post français

 Le Pr Baulieu avait préalablement démontré que les meilleurs services sont tout bien pesé ceux que l’on assure soi-même. Il avait ainsi choisi la veille d’inaugurer avec ce travail le blog qu’il tient sur le tout jeune site français du Huffington Post . Et il terminait ainsi son billet inaugural :

«  (…) Pour ce programme l’argent public est très rare, celui des laboratoires pharmaceutiques ne va que vers des molécules qu’ils peuvent créer pour protéger leurs droits de propriété et leurs revenus alors que ni notre FKBP52 naturel et endogène ni ses modulateurs ne les ont intéressés. Ne restent que les ressources de la philanthropie, les dons des particuliers et des entreprises. Je rends hommage à ceux qui m’ont aidé et ont permis ce travail. J’appelle les futurs donateurs à aider ces recherches qui peuvent s’avérer cruciales pour le jour où eux même prendront de l’âge. Soyez égoïstes en étant généreux (lien vers l’appel aux dons sur le site de l’Institut Baulieu)   Le site de l’institut Baulieu
L’annonce officielle de ce travail aura lieu mardi 24 janvier à 11h à l’Académie des Sciences (…). »

Question : Qui dans quatre, dix, vingt ans (ou bien plus) fera le suivi des annonces prometteuses, millésimées 2012, du Dr Lanza et du Pr Baulieu ?

Proposition : Dans l’attente ( et comme y invite Antoine Flahault dans son blog jouxtant celui-ci ) méditer sur le travail du New England Journal of Medicine qui – à l’occasion du deux centième anniversaire de sa fondation – relate ce que furent quelques-unes des vraies grandes premières médicales de ces 200 dernières années.