Voltarène® (diplofénac) : comment justifier que l’on puisse encore en prescrire tant ?

Bonjour

Question : le diclofénac (Voltarène® ou autre) devrait-il avoir vécu ? « Cet anti-inflammatoire non stéroïdien (AINS) bien connu  est utilisé par habitude, malgré un surcroît de risque avéré d’effets indésirables cardiovasculaires – et alors qu’il n’a aucun avantage par rapport à d’autres AINS comme l’ibuprofène et le naproxène »  peut-on lire dans le dernier éditorial de Prescrire.

Rappel : l’exposition à un AINS augmente les risques d’effets indésirables cardiovasculaires. Parmi les AINS, le diclofénac a été considéré pendant de nombreuses années, comme un bon choix et l’utiliser est devenu une habitude. Puis des interrogations sont apparues, comme nous le rapportions il y a six ans sur ce blog 1.

Et Prescrire de rapporter aujourd’hui les résultats d’une vaste étude danoise 2 qui confirment à nouveau les données déjà disponibles : la prise de diclofénac expose dans les trente jours suivants à davantage d’événements cardiovasculaires tels que des accidents vasculaires cérébraux ischémiques, des insuffisances cardiaques, des infarctus du myocarde, que l’ibuprofène ou le naproxène, sans la moindre contrepartie ni de meilleure efficacité, ni de moindres autres effets indésirables notamment les saignements gastriques.

Lever le pied

C’est là un constat scientifique largement partagé, par exemple par l’Agence européenne du médicament. Mais aussi un constat qui n’est pas suivi par un changement des pratiques médicales et pharmaceutiques. Ainsi, en 2018, l’assurance maladie française a remboursé environ 5,5 millions de boîtes de diclofénac pour prise orale. Prescrire :

« L’inertie des décideurs institutionnels devant le constat qu’un médicament banal est devenu plus dangereux qu’utile est une habitude qui va à l’encontre de la qualité des soins. Les patients et les professionnels qui les soignent peuvent s’affranchir de cette inertie sans attendre les institutions, en remettant en question et en supprimant l’habitude de prescrire et de prendre du diclofénac : il existe des alternatives aussi efficaces et moins risquées. Il n’y a pas de traitement « à vie » : les choix thérapeutiques sont à réviser en fonction de l’évolution des données. »

 On aimerait, ici, connaître les réponses du géant suisse Novartis et, en France, celles des responsables de notre assurance maladie.

 A demain

@jynau

1 « Les rhumatologues demandent de lever le pied sur le diclofénac (Voltarène®) » Journalisme et santé publique, 3 avril 2013

2 « Diclofénac : risque cardiovasculaire plus grand qu’avec l’ibuprofène ou le naproxène » Rev Prescrire 2019 ; 39 (427) : 353. (pdf, réservé aux abonnés)

Grosses Têtes : Roselyne Bachelot doit s’expliquer sur la flambée des médicaments OTC

Bonjour

C’était il y a onze ans. Nicolas Sarkozy présidait. François Fillon était Premier ministre et Roselyne Bachelot-Narquin, ancienne pharmacienne, était ministre de la Santé, de la Jeunesse et des Sports. Cette dernière signait, le 30 juin de cette année-là, le Décret n° 2008-641 du 30 juin 2008 relatif aux médicaments en accès direct dans les officines » Journal Officiel du 1er juillet 2008 : 10577-10578.

« En France, depuis juillet 2008, les pharmaciens sont autorisés à mettre à disposition du public, dans leur officine, certains médicaments en « libre accès », expliquait alors le mensuel Prescrire. Ils n’y sont pas obligés. À eux, le cas échéant, de faire les bons choix, notamment : proposer des médicaments utiles, ayant un conditionnement adapté, et saisir chaque occasion pour renforcer le conseil ». Et l’indépendant Prescrire ajoutait :

« En France, la mise en œuvre du « libre accès » est en droite ligne de la « marchandisation » du médicament. Un des objectifs des pouvoirs publics est d’ailleurs clairement commercial : « offrir des prix publics concurrentiels et améliorer le pouvoir d’achat des citoyens ». Selon la ministre de la Santé, « un observatoire des prix sera lancé très prochainement ». Il sera aussi intéressant d’observer l’escalade publicitaire que cela va provoquer. Aucun des médicaments en « libre accès » n’est remboursable par l’Assurance-maladie. Même à des prix annoncés moindres, les patients n’ont pas besoin de médicaments à balance bénéfices-risques défavorable, ni de médicaments sans efficacité démontrée et recyclés pour l’automédication. »

Onze ans après « les prix se sont envolés » vient de révéler l’association de consommateurs Familles rurales qui publie, ce mardi 16 avril, les résultats de son étude annuelle sur les prix des médicaments.

Jungle tarifaire et esprit de lucre

Depuis la création de son « Observatoire des médicaments » en 2010, Familles rurales dit avoir constaté une hausse de 9 % du prix moyen de son « panier » de médicaments les plus fréquemment utilisés dans la santé familiale, précise l’AFP. Le prix de l’anti-inflammatoire Nurofen®, par exemple, a bondi de 25 % depuis 2010, celui des pastilles pour la gorge Strepsils® de 19 % et celui du médicament contre les aigreurs d’estomac Maalox® de 12 %, selon l’association.

Les médicaments OTC (« over the counter ») ont par ailleurs subi deux hausses successives de TVA sur la période, passée de 5,5 % à 7 % en 2012 puis de 7 % à 10 % en 2014. L’association relève aussi des écarts de prix très importants de ces médicaments, qui peuvent varier du simple au triple selon les pharmacies. En moyenne, l’écart constaté tourne autour de 190 %.

Plus généralement l’ouverture à la vente en ligne de médicaments OTC depuis fin 2012 renforce la « jungle tarifaire qui règne sur ce secteur », et dégrade l’accompagnement des patients, estime encore Familles rurales. De nombreux sites ne respecteraient pas les règles applicables en termes de conseils aux consommateurs : 30 % ne proposent pas de questionnaire visant à vérifier la compatibilité du médicament avec l’état de santé du patient.

Dans les « officines physiques »l’association déplore le délitement de l’information accessible, affirmant que « 75 % des boîtes sont dépourvues d’étiquette » indiquant leur prix, et que la moitié sont rangées sur des présentoirs situés derrière le comptoir des pharmacies. Familles rurales dénonce enfin des campagnes publicitaires « de plus en plus agressives » dans le secteur qui font oublier aux consommateurs les risques de certains médicaments. L’association en appelle aux pouvoirs publics pour mettre en œuvre des sanctions à l’encontre des professionnels ne respectant pas les droits des patients.

Onze ans après. Nicolas Sarkozy et François Fillon sont partis vers d’autres cieux, sous d’autres longitudes. Reste la signataire du décret, ancienne pharmacienne ayant œuvré au sein de l’industrie pharmaceutique.  Il serait intéressant de connaître son point de vue  sur l’évolution d’une situation dont elle est personnellement à l’origine. La question pourrait lui être posée dans le cadre des « Grosses Têtes », célèbre émission radiophonique (RTL) caractérisée par une forme d’humour grivois à laquelle l’ancienne pharmacienne-ministre participe régulièrement pour la plus grande joie des auditeurs.

A demain

@jynau

Crise d’ hémorroïdes et usage du Daflon® : quand Prescrire dégonfle une publicité flon-flon

Bonjour

A l’image de feu Hara-Kiri du Pr Choron, le mensuel Prescrire se fait un devoir de décrypter les publicités. Dans la livraison d’avril on découvrira celle concernant les hémorroïdes et la spécialité Daflon®. On connaît les premières, et point n’est besoin de présenter le second commercialisé depuis près d’un demi-siècle – Daflon®  qui dispose d’un site dédié « où tout commence par des oranges » et finit par « une légéreté dont vos jambes rêvaient ».

Daflon® des laboratoires Servier. Non remboursé, prix libre en pharmacie. Un extrait de sa publicité :

« Daflon® 5oo mg est un médicament indiqué en cas dejambes lourdes ou douloureuses

Daflon® 500 mg est un médicament disponible en France depuis 30 ans pour traiter les jambes lourdes. Daflon® 500 mg est un médicament indiqué dans le traitement des symptômes liés à la mauvaise circulation veineuse, également appelée insuffisance veineuse. Ces symptômes regroupent les jambes lourdes, douloureuses et les impatiences. Pour en savoir plus sur l’insuffisance veineuse et recevoir des conseils, consultez notre page sur les jambes lourdes et sur l’insuffisance veineuse. »

Prescrire s’intéresse à une autre incitation publicitaire, celle de Daflon® concernant la « crise hémorroïdaire ».

« Ils sont 3 millions à souhaiter en parler …  dit la publicité. 1000 mg contre la crise hémorroïdaire. Traitement des signes fonctionnels lis à la crise hémorroïdaire. En complément des mesures hygéno-diététiques »

Et le mensuel-indépendant-de-l’industrie-pharmaceutique de répliquer :

« Parler des crises hémorroïdaires, pour faire le meilleur choix avec les patients ? Oui, bien sûr. Parler de Daflon® ? Non pas la peine. » Dans le traitement des crises hémorroïdaires, les veinotoniques tels que les flavonoïdes (dans Daflon® ou autre) n’ont pas d’efficacité démontrée au-delà d’un effet placebo. Mais ils exposent, entre autres, à des diarrhées chroniques et à des réactions d’hypersensibilité. Il y a mieux pour les patients – Hémorroïdes -Premiers choix Prescrire et Daflon® 1000 mg n° 413 p. 185 dans l’Application Prescrire.»

Sans doute est-ce moins violent que du temps d’Hara-Kiri. Mais rien n’interdit de fermer les yeux et de voyager. Qu’aurait imaginé, sur Daflon® et Servier, le Pr Choron (1929-2005) alias Georges Bernier ?

A demain

@jynau

Voici la « liste noire » des 93 médicaments à écarter pour mieux soigner (Prescrire, Acte VII)

Bonjour

C’est un rituel médicamenteux comme il en est des littéraires ou des gastronomiques. A la différence près qu’il faut, ici, faire une croix tous ceux qui sont cités. Pour la septième année consécutive le mensuel Prescrire (depuis sa naissance indépendant de l’industrie pharmaceutique) vient de publier (dans son n° de février) son bilan « des médicaments à écarter pour mieux soigner ». Aucune légèreté dans cette mise à l’index : ce bilan recense « des cas documentés » de médicaments « plus dangereux qu’utiles ».

L’objectif affiché est ici « d’aider à choisir des soins de qualité, de ne pas nuire aux patients et d’éviter des dommages disproportionnés ». Toutes ces spécialités pharmaceutiques (il y en a au total quatre-vingt-treize dont quatre-vingt-deux commercialisées en France) sont, assure la revue, « à écarter des soins dans toutes les situations cliniques pour lesquelles ils sont autorisés ». Et ce raison des risques sanitaires « disproportionnés » qu’ils font courir aux malades qui pourraient être concernés.

Relaxant musculaire

Parmi les médicaments ajoutés cette année à cette « liste noire », on trouve notamment le célébrissime Décontractyl® (comprimés ou baume) « relaxant musculaire proposé pour soulager les douleurs dues aux « contractures ».

« La méphénésine par voie orale (Décontractyl®) expose à des somnolences, des nausées, des vomissements, des réactions d’hypersensibilité (dont des éruptions cutanées et des chocs anaphylactiques), et des abus et dépendances ; la pommade à base de méphénésine (Décontractyl baume®) expose à des atteintes cutanées graves, dont des érythèmes polymorphes et des pustuloses exanthématiques aiguës généralisées.

Prescrire dénonce aussi les risques présentés par de nombreux anti-tussifs. A commence par L’ambroxol (Muxol® ou autre) et la bromhexine (Bisolvon®), des « mucolytiques » autorisés dans la toux ou les maux de gorge, n’ont pas d’efficacité clinique démontrée au-delà d’un effet placebo.

« Or ils exposent à des réactions anaphylactiques et à des réactions cutanées graves, parfois mortelles, telles que des érythèmes polymorphes, des syndromes de Stevens-Johnson et des syndromes de Lyell »

Quant à l’oxomémazine (Toplexil® ou autre), un anti – histaminique H1 sédatif et atropinique du groupe des phénothiazines avec des propriétés neuroleptiques, il « expose à des effets indésirables disproportionnés dans le traitement symptomatique de la toux ».

Egalement mise à l’index, la pommade pour fissures anales Rectogesic® :

« Ce dérivé nitré autorisé dans les fissures anales, n’a pas d’efficacité démontrée au-delà de l’effet placebo pour guérir une fissure anale chronique, ni pour soulager la douleur associée. Il expose à des céphalées très fréquentes, et parfois sévères. Le traitement des douleurs liées à une fissure anale repose sur un antalgique par voie orale tel que le paracétamol et parfois sur la lidocaïne en application locale (Titanoréïne à la lidocaïne®) »

Cigarette électronique

A des degrés divers toutes les disciplines médicales sont concernées.  Notamment la psychiatrie, la cancérologie,  la gynécologie-obstétrique, ou la cardiologie. Et Prescrire prend notamment soin, en plein hiver, de  rappeler que nombre de médicaments contre le « rhume », comme les vasoconstricteurs décongestionnant par voies orale ou nasale (l’éphédrine, la naphazoline, l’oxymétazoline, la phényléphrine, la pseudoéphédrine, qui est contenue dans une dizaine de médicaments) exposent à un risque de troubles cardiovasculaires graves, voire mortels (poussées d’hypertension, AVC, troubles du rythme cardiaque). Il y a un an les autorités sanitaires françaises ont interdit la publicité destinée au grand public pour ces vasoconstricteurs, souligne Bruno Toussaint, directeur éditorial de Prescrire« C’est un petit pas qui montre que les autorités reconnaissent que ces produits posent problème, mais sans les retirer du marché », observe-t-il.

Mais tout ne va pas toujours dans le même sens. On observera ainsi que Prescrire dénonce le bupropion (Zyban®), une amphétamine autorisée dans le sevrage tabagique. Pas plus efficace que la nicotine ce médicament expose à des troubles neuropsychiques (dont des agressivités, des dépressions, des idées suicidaires), des réactions allergiques parfois graves (dont des angiœdèmes, des syndromes de Stevens-Johnson), des dépendances, et des malformations cardiaques congénitales en cas d’exposition de l’enfant à naître pendant la grossesse.

Préférer les substituts nicotiniques ? Sans doute. Mais on peut aussi choisir la cigarette électronique, et ce avec plus de chance de succès comme en témoigne une importante publication datée du 30 janvier du prestigieux New England Journal of Medicine : « A Randomized Trial of E-Cigarettes versus Nicotine-Replacement Therapy ».

Pour finir une question en forme d’espérance : l’année 2019 sera-t-elle celle qui verra, enfin, l’Agence nationale de sécurité du médicament débattre, en pleine transparence, avec Prescrire ; échanger quant aux raisons qui expliquent que cette Agence puisse maintenir sur le marché français des substances que la revue estime, preuves à l’appui, qu’elles devraient en être retirées ?

A demain

 

 

« Prescrire » accuse la mélatonine, méchant serpent de mer pharmaceutique et alimentaire

Bonjour

« La mélatonine n’est pas un traitement de choix des troubles du sommeil : d’efficacité incertaine au-delà d’un effet placebo, elle expose à des effets indésirables, en particulier neuropsychiques, cutanés et digestifs ». Telle est la conclusion sans appel de la dernière livraison de Prescrire 1, mensuel indépendant de géants de l’industrie pharmaceutique et, corollaire, des pharmaciens d’officine.

Chacun, ou presque, sait que la mélatonine est  une hormone secrétée principalement par le cerveau et qu’elle a pour fonction principale « d’informer l’organisme de l’alternance jour-nuit, permettant de favoriser l’endormissement ». Etonnamment, en France, il existe deux mélatonines : selon la dose contenue dans une « unité de prise », elle est considérée comme médicament ou complément alimentaire. Prescrire :

« Quels que soient sa dose et son statut, en cas de mauvais sommeil, la mélatonine n’est pas plus efficace qu’un placebo à court terme. De 2009 à mai 2017, l’Agence française de sécurité sanitaire de l’alimentation (Anses) a recueilli 90 effets indésirables liés à la consommation de compléments alimentaires contenant de la mélatonine ; l’Agence nationale de sécurité du médicament (ANSM) a recueilli plus de 200 effets indésirables liés à la prise de mélatonine quel que soit son statut, entre 1985 et 2016. »

 Placebo et modestie

 Pas plus efficace qu’un placebo ? Est-ce si simple ? « Des préparations à base de mélatonine sont utilisées en France (sans avoir d’AMM) dans certains troubles du rythme veille-sommeil et sont en vente libre dans de nombreux pays. Circadin® est un médicament sous forme de comprimés à libération prolongée dosés à 2 mg de mélatonine, expliquait la Haute Autorité de Santé il y a près de dix ans.  L’efficacité de Circadin® sur la qualité du sommeil et le comportement au réveil est modeste. C’est pourquoi la commission de la transparence a attribué à Circadin® un Service Médical Rendu suffisant pour une prise en charge par la collectivité, à titre provisoire. Le maintien de ce SMR est lié à l’évaluation de l’impact de Circadin® sur la consommation des hypnotiques de type benzodiazépines et apparentés, qui sera effectuée 18 mois après la date de prise en charge par l’Assurance maladie. Comme pour les autres hypnotiques, la prescription de Circadin® ne doit pas dépasser 3 semaines. »

Et l’ANSM précisait il y a quelques mois les indications de Circadin® (traitement court de l’insomnie primaire chez l’adulte de plus de 55 ans) et de la RTU (traitement des troubles du sommeil liés à un syndrome de Rett, un syndrome de Smith-Magenis, un syndrome d’Angelman, une sclérose tubéreuse ou à des troubles du spectre autistique chez l’enfant de 6 à 18 ans). En pratique le Circadin® n’est pris en charge par l’assurance maladie que dans ces cas particuliers pour un montant maximal de prise en charge fixé à 800 € par patient et par an. Dans tous les autres cas le Circadin® n’est pas remboursé et son prix en pharmacie est libre.

Mais l’ANSM attirait aussi et surtout l’attention des prescripteurs et des pharmaciens sur un récent avis de l’ANSES 1  relatif aux risques liés à la consommation de compléments alimentaires contenant de la mélatonine. Cet avis d’experts, s’appuyant sur les déclarations d’effets indésirables du dispositif de nutrivigilance et une étude bibliographique, conclut à l’existence de populations et de situations à risque ainsi que de nombreuses interactions médicamenteuses possibles entre la mélatonine et certains médicaments, impliquant des précautions en termes de dose et de durée de traitement.

Et Prescrire aujourd’hui :

« Les effets indésirables rapportés sont surtout des troubles neuropsychiques (syncopes, somnolences, maux de tête, convulsions, anxiété, troubles dépressifs), des troubles cutanés de type éruptions diverses et des troubles digestifs (vomissements, constipations, atteintes du pancréas). Des troubles du rythme cardiaque, régressant à l’arrêt de la mélatonine, ont été observés.

 « Les risques d’interactions sont à prévoir avec de nombreux médicaments, avec risque de diminution de leur activité et/ou addition de leurs effets indésirables. Des données anormales observées chez l’animal incitent à la plus grande prudence quant à l’utilisation de la mélatonine pendant la grossesse. Dans tous les cas, quel que soit son statut, la mélatonine n’est pas une substance anodine. Son efficacité est incertaine pour favoriser le sommeil et elle expose à des effets indésirables notables. »

 En avril dernier nous rappelions que l’on vendait chaque année en France environ 1,4 million de boîtes de mélatonine, présente dans diverses formes de compléments alimentaires. Et nous demandions si Agnès Buzyn oserait en finir avec le vente libre. La question, à la lecture de Prescrire, n’a rien perdu de son actualité.

 A demain

@jynau

1 « Mélatonine : bilan des notifications d’effets indésirables en France » Rev Prescrire 2018 ; 38 (421) : 835-836. (pdf, réservé aux abonnés) ©Prescrire 1er novembre 2018

Spinzara® : la France va-t-elle accepter de payer un million d’euros par malade et par an ?  

Bonjour

C’est un nouveau record dans une course folle. L’affaire, exemplaire, est analysée dans la livraison d’août de Prescrire, mensuel spécialisé indépendant de l’industrie pharmaceutique. Elle concerne le nusinersen, médicament commercialisé sous le nom de Spinraza® par la multinationale pharmaceutique américaine Biogen. Ce médicament est depuis un peu plus d’un an officiellement autorisé dans certaines formes d’amyotrophie spinale (SMA): une maladie génétique rare qui se caractérise par une dégénérescence progressive de certains neurones.  Plus la maladie survient tôt, plus le pronostic est sévère. Dans les formes les plus précoces, la durée de vie peut ne pas dépasser quelques mois à deux ans.

Aujourd’hui le prix du médicament n’est, curieusement, toujours pas fixé. Biogen réclame un prix conduisant à des coûts de près d’un million d’euros par an et par malade. En France deux cents personnes  sont aujourd’hui traitées par Spinraza®grâce à un montage financier spécifique et transitoire. Les négociations entre la firme américaine et le gouvernement français se tiennent dans le plus grand secret via le Comité économique des produits de santé.

Combien de temps cette situation va-t-elle durer? Si le gouvernement français devait répondre favorablement aux revendications de Biogen Prescrire estime que cela remettrait en cause l’accès en France non seulement à ce médicament, mais aussi à d’autres médicaments.  Spinraza® n’est pas un cas unique. En cancérologie, notamment, les firmes commercialisant de nouvelles molécules réclament (et souvent obtiennent) des prix que nombre de spécialistes jugent exorbitants. Pourquoi et jusqu’à quand ?

Lire, sur Slate.fr : « Spinraza®, le médicament à près d’un million d’euros ».

 A demain

Vaccins et démocratie : la ministre Agnès Buzyn répondra-t-elle à l’éditorial de Prescrire ?

 

Bonjour

Le titre n’est guère inspiré mais le texte est joliment concentré. Nous parlons ici de l’éditorial de la prochaine livraison (février 2018) de Prescrire. Le mensuel indépendant traite des onze obligations vaccinales pédiatriques voulues par Emmanuel Macron et Edouard Philippe – mesure mise en musique par Agnès Buzyn et votée par le puissant parti présidentiel.

Prescrire n’est pas, loin s’en faut, une revue prêchant la lutte anti-vaccinale. Pour autant le mensuel regrette amèrement l’autoritarisme qui a prévalu. Onze « recommandations » auraient selon lui été préférables à onze « obligations ». Et force est de reconnaître que l’argumentaire développé n’est pas sans intérêt.

« Les autorités de santé françaises ont choisi, en 2017, de passer en forec, avec une attitude paternaliste, y compris face à ceux qui demandent plus de connaissances, notamment sur les adjuvants. Cete réponse déresponsabilise parentse t soignants, et entretient la suspiscion. Elle risque de conduire à un affrontement avec des parents convaincus de défendre leurs enfants. Convictions contre convictions, sans aucune avancée de l’évaluation. »

Ancien monde

Où l’on voit qu’en dépit des discours affichés par le nouveau pouvoir exécutif les vieux réflexes de l’ancien monde sont toujours bien présents.

« Cette réponse est un triste signe d’incapacité. Incapacité à faire faec à une contestation, quelle que soit sa part d’irrationnel et de fondements scientifiques. Incapacité à construire une réponse adaptée dans une société où le savoir est partagé et multiple. Incapacité à soutenir les soignants dans leur rôle de médiateur en apportant des données sans biais d’influence pour quantifier les risques et les bénéfices. »

Pour Prescrire, la société française « n’a pas à être au garde-à-vous ». Et le mensuel de développer tous les avantages collectifs et démoctariques qu’aurait fourni un régime de recommandations.

Dans une société sinon idéale du moins perméable Agnès Buzyn prendrait sa plume pour, dans le prochain numéro, répondre point par point à cet argumentaire. Parions que Prescrire ne recevra rien d’Agnès Buzyn. Emmanuel Macron ou pas il  encore bien trop tôt pour espérer, en France, être dans un monde véritablement nouveau.

A demain