Première mondiale : un bébé est né à partir d’un utérus prélevé chez une femme décédée

Bonjour

Première obstétricale mondiale à très forte charge symbolique, cette naissance aura une forte résonance médiatique internationale. Elle est détaillée dans The Lancet : « Livebirth after uterus transplantation from a deceased donor in a recipient with uterine infertility ».

L’intervention chirurgicale (une transplantation utérine) a été pratiquée en septembre 2016 chez une femme âgée de 32 ans présentant une absence utérine congénitale (syndrome de Mayer-Rokitansky-Küster-Hauser). Ce syndrome est caractérisé par une aplasie congénitale de l’utérus et de la partie supérieure du vagin, chez des femmes ayant un développement normal des caractères sexuels secondaires et un caryotype 46,XX normal. Ce syndrome affecte environ une femme sur 4500.

« Le premier signe du syndrome de MRKH est une aménorrhée primaire survenant chez des femmes jeunes ayant par ailleurs des caractères sexuels secondaires normalement développés, des organes génitaux externes normaux, un fonctionnement ovarien normal et un caryotype 46,XX sans anomalies chromosomiques apparentes, explique-t-on sur le site Orphanet.  Le syndrome a longtemps été considéré comme une anomalie sporadique, mais un nombre croissant de cas familiaux appuie aujourd’hui l’hypothèse d’une cause génétique. Le traitement de l’aplasie vaginale, consistant en la reconstitution d’un néovagin, peut permettre à la patiente d’avoir une vie sexuelle normale. La détresse psychologique étant très importante chez les jeunes femmes atteintes d’un syndrome de MRKH, un soutien psychologique est primordial pour ces patientes et leur famille avant et au cours du traitement. »

La transplantation utérine a été pratiquée l’hôpital das Clínicas de l’Université de São Paulo (Brésil) après prélèvement d’un utérus chez une donneuse décédée à 45 ans des suites d’une hémorragie méningée. Récupération postopératoire satisfaisante, sortie après une semaine d’observation à l’hôpital et mise en place d’un traitement immunosuppresseur. Les premières règles ont eu lieu 37 jours après la transplantation puis tous les 26 à 32 jours. La grossesse est survenue après le premier transfert d’un embryon unique, et ce sept mois après la transplantation. L’accouchement (par césarienne) a eu lieu le 15 décembre 2017 à la 36e semaine de gestation. La petite fille pesait 2550 g à la naissance. L’utérus transplanté a été retiré après la césarienne et le traitement immunosuppresseur suspendu. Sept mois plus tard la mère et l’enfant (toujours nourri au sein) se portaient bien.

La petite fille pesait 2550 g à la naissance. L’utérus transplanté a été retiré après la césarienne et le traitement immunosuppresseur suspendu. Sept mois plus tard la mère et l’enfant (toujours nourri au sein) se portaient bien. Dirigés par le Pr Dani Ejzenberg (Departamento de Obstetrícia e Ginecologia, Hospital das Clínicas, Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo) dans The Lancet :

« Nous décrivons, à notre connaissance, le premier cas de naissance à la suite d’une transplantation utérine d’un donneur décédé chez un patient atteint du syndrome de MRKH. Les résultats établissent la preuve de concept pour le traitement de l’infertilité utérine par transplantation d’un donneur décédé, ouvrant ainsi la voie à une grossesse en santé pour toutes les femmes atteintes d’infertilité utérine, sans nécessiter de donneur vivant ni d’intervention chirurgicale chez un donneur vivant. »

Depuis la première greffe d’utérus d’une donneuse vivante, en 2013, en Suède, trente-neuf transplantations ont été réalisées dans le monde, dont onze ont conduit à une naissance. A l’inverse toutes les greffes d’utérus prélevés post mortem, soit une dizaine aux Etats-Unis, en République tchèque et en Turquie, avaient échoué avant cette première mondiale.

Pour le Pr Andrew Shennan (Kings College de Londres) la voie est désormais ouverte  aux dons d’utérus post mortem.  Des dons qui permettront aux femmes privées d’utérus de porter leur propre enfant sans recourir à des donneuses vivantes ou à des mères porteuse.

A demain

@jynau

« Le Point » a déclaré la guerre à l’Association nationale de prévention de l’alcoolisme

Bonjour

C’est en dessous du véritable pamphlet. Disons un méchant poulet vinaigré. Il est signé Etienne Gernelle, directeur de l’hebdomadaire Le Point.

« Défendons le vin contre les pisse-vinaigre. Les cochons Napoléon, Boule de Neige et Brille-Babil ont fait des petits. Ces trois personnages de « La ferme des animaux » – l’hilarante et prothétique satire du totalitarisme signée George Orwell – avaient, au moment de leur prise du pouvoir, établi « sept commandements », dont le cinquième était : « Nul animal ne boira d’alcool. »

« Aujourd’hui, les nouveaux Napoléon, Boule de Neige et Brille-Babil sont réunis au sein de l’Association nationale de prévention en alcoologie et addictologie (Anpaa) 1, une organisation financée par des fonds publics qui sert une cause essentielle, mais déborde parfois de son cadre pour se poser en brigade de la répression du vice et de promotion de la vertu (…). »

Et Gernelle de poursuivre, défendant les viticulteurs (et non les géants alcooliers) contre ce « parti du Bien » ; contre les « croisés prohibitionnistes qui se répandent dans tous les médias pour dénoncer ce ‘’premier verre’’ [référence à une récente publication du Lancet] avatar hygiénique du « péché originel », contre les médias moutonniers ; contre les professeurs de morale (et Le Monde) qui agitent le spectre du « lobby alcoolier »…

Le gin synthétique de George Orwell

Un lobby, observe Gernelle, qui n’a pas réussi à empêcher notre pays de se doter « d’une des législations les plus répressives au monde en la matière » (sic). Certes, reconnaît-il, Emmanuel Macron « ne semble pas très sensible aux commandements hygiénistes » qui se plait à dire « qu’il boit du vin deux fois par jour ». Rappelant la fin de la fable de l’auteur de « 1984 » (dans lequel le gin joue un rôle majeur dans l’asservissement des masses) notre confrère Gernelle conclut : « Nos amis de l’Anpaa seront-ils à la hauteurs des cochons d’Orwell ? »

Non signée, la première réponse de l’Anpaa n’a pas tardé :

« Un article d’une rare élégance qui compare implicitement les défenseurs de la santé publique à des porcs tendance totalitaire… Après l’analogie avec le régime de Vichy en juillet, le #lobby alcoolier a assurément trouvé en @LePoint un bon relais ! ».

Rien de picrocholin ici. Mais bien la dernière illustration en date d’une opposition majeure, de deux mondes dont on voudrait faire croire que tout ou presque les oppose. Faut-il assimiler le fait d’écrire sur le monde du vin 2 comme une condamnable promotion de comportements conduisant à la dépendance alcoolique ? Pour autant comment ne pas réclamer de solides remparts face à la dynamique interne du marché et à la puissance de la publicité ?

C’est dire et redire, ici et face aux lobbies, le poids essentiel de l’action du législatif et de l’exécutif. De ce point de vue on ne peut que regretter les déclarations publiques du président de la République – déclarations déplacées concernant des choix et des consommations qui devraient rester cantonnés à la sphère du privé.

Nonobstant, maintenant, comment sortir des tranchées ? Quel camp agitera, le premier, un drapeau blanc ? Peut-on, en France et entre adultes, parler vrai et réduction des risques ? Répondre non serait désespérer.

A demain

1 « Pisse-vinaigre » ? L’Association Nationale de Prévention en Alcoologie et Addictologie est une association loi 1901, reconnue d’utilité publique et agréée d’éducation populaire, implantée sur l’ensemble du territoire national avec 22 directions régionales coordonnées par son siège national, et animée par de nombreux bénévoles et 1575 professionnels.

2 Sur ce thème, un livre-enquête original, signé d’Ixchel Delaporte, journaliste à L’Humanité : « Les raisins de la misère – une enquête sur la face cachée des châteaux bordelais » (la brune au rouergue).  »

Ivresse et politique : entendre sonner le glas dès la première goutte d’alcool éthylique ?

Bonjour

Voilà une publication scientifique formidable – en ce qu’elle écartèle le cœur même de tous les pouvoirs exécutifs. On la consultera sur le site de The Lancet. En France elle vient rappeler la pseudo-opposition, caricaturale, entre les propos d’Emmanuel Macron et Agnès Buzyn. Un président de la République exposant son goût et ses appétences pour le vin versus une ministre des Solidarités et de la santé oubliant ses anathèmes passés sur le sujet.

Que nous dit The Lancet (Global Burden of Disease Study) ?  Qu’il n’y a « aucun niveau de consommation d’alcool sûr » – et que « seul zéro gramme d’éthanol par semaine est protecteur ». Passons sur les chiffres et les pourcentages – en précisant toutefois que la consommation moyenne est de 0,73 verre (de 10 g d’alcool éthylique pur) chez les femmes, et 1,7 verre chez les hommes. Avec d’immenses variations selon les territoires. Les plus grands consommateurs vivent, pour les hommes, en Roumanie (8,2 verres par jour), au Portugal et au Luxembourg (7,3), et pour les femmes, en Ukraine (4,2), Andorre et au Luxembourg (3,4).  En France, la consommation moyenne est de 4,9 verres par jour chez les hommes, et de 2,9 chez les femmes.

« L’étude va à l’encontre de l’idée (étayée par des précédentes études, jugées incomplètes) que de faibles quantités d’alcool auraient un effet protecteur, résume Le Quotidien du Médecin. Les bénéfices cardiovasculaires, ou en termes de diabète, chez les femmes sont en effet annihilés par l’importance les risques de cancers, qui augmentent mécaniquement avec la consommation, mais aussi les risques de blessures et de maladies transmissibles. »

Les caves de l’Elysée

On peut le dire autrement :  Boire un verre d’alcool par jour pendant un an augmente de 0,5 % le risque de développer l’un des vingt-trois problèmes de santé liés à l’alcool, par rapport aux non-buveurs. Cela correspond, chaque année, à un excès de 100 000 morts prématurées dans le monde, précise ainsi la Dr Emmanuela Gakidou (Université de Washington) qui cosigne cette publication.

« Un précédent papier du Lancet , paru en avril dernier, estimait déjà que les recommandations sur la consommation d’alcool dans de nombreux pays devaient être revues à la baisse, mais établissait que le niveau de consommation sans danger exagéré (sic) était de 10 verres standard (100 grammes d’alcool pur) par semaine, rappelle Le Quotidien.  Les auteurs vont plus loin et appellent à un renouveau des politiques publiques, qui devraient intégrer des recommandations en faveur de l’abstinence, une politique de prix (taxes proportionnelles au contenu en grammes d’alcool et définition d’un prix minimum de vente par unité), le contrôle de l’accès physique aux boissons, et une régulation de la publicité. »

Une certitude : en France ce travail du Lancet ne sera pas commenté –  du moins ni par le Palais de l’Elysée ni par Agnès Buzyn, ministre des Solidarités et de la santé. Qui semblent n’avoir toujours pas pris la mesure, éminemment politique,  du concept de réduction des risques.

A demain

Vaccinations et mort du nourrisson : qui osera dénoncer les assertions du Pr Luc Montagnier ?

Bonjour

Revenons sur les plus qu’étranges déclarations du Pr Luc Montagnier sur la scène d’un théâtre parisien de variétés :

« Nous sommes ici pour lancer une alerte, à tout le pays, au monde. Je voudrais alerter sur la mort subite du nourrisson. C’est quelque chose d’épouvantable, la cause est inconnue, mais il existe des faits scientifiques, montrant qu’un grand nombre de ces morts intervient après une vaccination. On ne peut pas démontrer une causalité, mais il y a une relation temporelle. [Les vaccins avec un adjuvant aluminique] sont responsables d’une tempête immunitaire chez le nourrisson (…) Ce qui est en cause, c’est la vaccination de masse, cela doit disparaître (…). » (Libération)

Le Pr Montagnier évoque aussi, selon Le Quotidien du Médecin, une « corrélation temporelle » entre vaccination contre hépatite B et sclérose en plaque. Vieil air connu auquel le Nobel 2008 de médecine aimerait redonner du souffle.

Corrélations temporelles versus lien de causalité… Restons sur les vaccinations et la mort subite du nourrisson (MSN). Quel est la bibliographie sur le sujet ? Le rôle du vaccin coqueluche à germe entier dans la MSN fut autrefois suspecté mais non retenu. Une étude anglaise de grande ampleur (The UK accelerated immunization programme and sudden unexpected death in infancy: case–control study. Fleming P, Blair P S, Ward Platt M, Tripp J, Smith J, Golding J. (2001) BMJ, 322: 822–825) a été menée au Royaume-Uni  entre 1993 et 1996/

Protéger

Conclusions résumées : « Plus d’un tiers des morts subites inexpliquées sont survenues entre 2 et 4 mois, âges des vaccinations. Pour qu’il s’agisse plus que d’une coïncidence, il faudrait que la couverture vaccinale soit supérieure chez les enfants morts que chez les contrôles. Or, c’est le contraire qui a été constaté.  » En d’autres termes ces données suggèrent que non seulement la vaccination ne contribue pas au risque de mort subite mais qu’elle pourrait même protéger…

On connaît d’autre part les facteurs de risque de la MSN : le couchage sur le ventre ; tabagisme de la mère pendant la grossesse ; le partage du lit avec les parents ; l’hyperthermie (y compris celle provoquée par les couettes, peluches …) ; l’âge (2 -4 mois) et le sexe (plus de risque chez le garçon)

En France une enquête a été réalisée en 2007-2009 (« Les morts inattendues des nourrissons de moins de 2 ans – InVS »et n’a à aucun moment évoqué le rôle des vaccins.

S’informer

On peut aussi s’informer auprès du site de l’OMS : « Vaccination: 10 idées fausses à corriger « .

« Idée fausse n°3 : Le vaccin combiné contre la diphtérie, le tétanos et la coqueluche et le vaccin contre la poliomyélite sont responsables du syndrome de mort subite du nourrisson. FAUX

« Il n’existe pas de lien de cause à effet entre l’administration de ces vaccins et la mort subite du nourrisson. Toutefois, ces vaccins sont administrés à un âge où les bébés peuvent être frappés par le syndrome de mort subite du nourrisson (MSN). En d’autres termes, les décès par MSN survenant après la vaccination sont une coïncidence et se seraient produits même si le nourrisson n’avait pas été vacciné. Il est important de ne pas oublier que ces quatre maladies sont potentiellement mortelles et que les nourrissons qui n’ont pas été protégés contre celles-ci par la vaccination courent un risque de décès ou d’incapacité grave. »

Statufier

L’OMS ajoute d’autre part que l’autisme n’est pas « causé par les vaccins » : « Il s’est avéré que l’étude de 1998 qui avait soulevé de nombreuses inquiétudes quant à la possibilité d’un lien entre le vaccin rougeole-oreillons-rubéole (ROR) et l’autisme, comportait de graves irrégularités et la revue [The Lancet ndlr]qui avait publié cet article l’a ensuite retiré. Malheureusement, la publication de cet article avait semé un vent de panique et conduit à une chute des taux de vaccination puis, en conséquence, à des flambées des maladies visées. Aucune corrélation n’a pu être établie entre le vaccin ROR et l’autisme ou les troubles autistiques. »

Sur la scène de son théâtre de variétés, poursuivant son voyage vers l’irrationnel, le Pr Luc Montagnier a remis en cause le bien-fondé du retrait du Lancet  de ces travaux plus que controversés du britannique Andrew Wakefield sur le vaccin ROR et l’autisme. Le Quotidien du Médecin : « Et lorsque dans la salle Serge Rader, pharmacien militant anti-vaccin, proche de Michèle Rivasi mais aussi du Nicolas Dupont-Aignan, se lève pour estimer qu’une statue de Wakefield devrait siéger à côté de Pasteur, sa diatribe est applaudie ».

A demain

 

 

Insolite : un vaccin contre la méningite peut aussi protéger contre la gonorrhée («chaude pisse»)

 

Bonjour

L’information, spectaculaire, est publiée dans The Lancet de ce jour – et aussitôt reprise par la BBC : « First vaccine shows gonorrhoea protection » (James Gallagher). Dirigés par le Dr Helen Petousis-Harris (University of Auckland) des chercheurs néo-zélandais annoncent avoir identifié un vaccin qui pourrait réduire le risque de contracter une gonorrhée, maladie sexuellement transmissible généralement mieux connue des victimes sous l’appellation « chaude-pisse ». C’est la première fois, après un siècle de recherche, qu’une immunisation de ce type est obtenue.

Cette infection, qui touche principalement les organes génito-urinaires, est due au gonocoque (Neisseria gonorrhoeae, découvert par Albert Neisser en 1879. En l’absence de traitement par antibiotique adapté diverses complications peuvent apparaître, qui affectent principalement les femmes (inflammations pelviennes, grossesse extra-utérine et stérilité). L’incubation est habituellement de 2 à 7 jours et, jusqu’ici le seul traitement préventif était le préservatif.

L’inquiétude des autorités sanitaires internationales tient à l’émergence croissante de souches de gonocoque antibiorésistantes – y compris vis-à-vis des céphalosporines jusqu’alors utilisées en « dernier recoures ». L’OMS a, ces trois dernières années, confirmé cet inquiétant phénomène en Afrique du Sud, en Australie, en Autriche, au Canada, en France, au Japon, en Norvège, en Suède, en Slovénie et au Royaume-Uni (pays particulièrement touché).

Financée en partie par Novartis Vaccines & Diagnostics, l’étude néozélandaise ne manquera pas d’intéresser les passionnés de sérendipité. Le vaccin utilisé (« MeNZB ») avait, initialement, été développé pour lutter contre une épidémie de méningite de type B. Ce vaccin avait alors été administré dans le pays à environ un million de personnes (dont 81% de moins de 20 ans) entre 2004 et 2006.

Ce n’est que par la suite que les chercheurs de l’Université d’Auckland ont analysé les données de onze cliniques de « santé sexuelle » et découvert que les cas de gonorrhée avaient, ultérieurement, diminué de 31% chez les vaccinés. Il faut ici préciser que la bactérie Neisseria meningitidis ou ménigocoque, est structurellement assez proche de Neisseria gonorrhoeae. Aussi peut-on raisonnablement penser être en face d’un phénomène de « protection croisée ». La réduction de l’incidence dans le groupe des vaccinés (la protection ainsi conférée) est de 31% dans un groupe total de 14 730 personnes (1241 cas de gonorrhée; 12487 cas d’infection à chlamydia; 1002 cas de co-infection)..

« À l’heure actuelle, le mécanisme de cette réponse immunitaire est inconnu, mais nos résultats pourraient contribuer au futur développement de vaccins protecteurs à la fois contre le méningocoque et le gonocoque » explique le Dr Helen Petousis-Harris. Ce travail éclairera-t-il d’un jour nouveau les possibles bénéfices complémentaires de  l’actuel vaccin contre le méningocoque de type C – un vaccin aujourd’hui recommandé mais que le gouvernement entend rendre obligatoire avant l’âge de deux ans.

A demain

Demain, des vaccinations-patchs, sans injection et sans médecin. Sera-ce un progrès ?

 

Bonjour

Est-ce cela que l’on nomme une disruption ?  Qu’en diront les nouvelles ligues anti-vaccinales ? Et les parents, toujours inquiets pour leurs enfants ? Une disruption dans le champ de la pratique médicale : les temps semblent approcher où l’immunisation ne nécessitera plus d’injection mais la pose d’un simple patch. C’est du moins ce que laisse imaginer une publication du Lancet : « The safety, immunogenicity, and acceptability of inactivated influenza vaccine delivered by microneedle patch (TIV-MNP 2015): a randomised, partly blinded, placebo-controlled, phase 1 trial». Un travail américain repris par la BBC : « Painless flu jab patch for people scared of injections ».

L’étude a été menée par une équipe du Georgia Institute of Technology et de l’Université Emory dirigée par le Dr Nadine G Rouphael . Soit une étude de phase I, randomisée, contre placebo, cent participants de 18 à 49 ans naïfs quant au vaccin contre la grippe et sans pathologies dermatologiques, quatre groupes différents. Entre juin et septembre 2015, le vaccin inactivé (de la saison 2014-2015) était « posé » par un professionnel de santé (ou par le participant lui-même) ou administré par injection intramusculaire. Le dernier groupe a reçu un patch-placebo.

Campagnes désertées

Ce dispositif est constitué d’un petit patch contenant une centaine de micro-aiguilles solubles pénétrant la peau quelques minutes, le temps que le vaccin encapsulé pénètre. Le patch est ensuite retiré comme un pansement. Le dispositif ne nécessite pas d’être conservé au frais et présente d’innombrables avantages techniques. Effets secondaires de courte durée : sensibilité locale et quelques douleurs, prurit et érythème localisé une fois le patch enlevé.

L’immunité antigrippale ainsi obtenue est la même selon le mode d’injection – et le fait que le patch soit posé par un professionnel de santé ou par le participant lui-même ne change rien à l’affaire. Plus de 70 % des participants des deux groupes « patchs » ont indiqué qu’ils préféreraient à l’avenir cette méthode de préférence à l’injection traditionnelle – voire à une vaporisation intranasale. Quant aux auteurs ils vantent, sans surprise, les mérites d’une technique qui pourrait notablement réduire le coût des futures campagnes de vaccination. Des campagnes désertées par les professionnels de santé ?

A demain

Drogue et psychiatrie : prescrire la kétamine comme un antidépresseur majeur ?

 

Bonjour

La kétamine n’a pas fini de faire rêver. Cette amine psychotrope synthétisée en 1962 pour les laboratoires Parke-Davis est aujourd’hui utilisée comme anesthésique général. Son usage fut rapidement détourné à d’autres fins que thérapeutique et on a, ici ou là, signalé son usage sur les théâtres d’opérations militaires où l’indifférence du combattant à la douleur constitue un avantage certain. Ses propriétés stupéfiantes expliquent aussi son usage (illégal) en milieu festif 1.

Il faut aujourd’hui compter avec le texte publié par  The Lancet Psychiatry « Ketamine treatment for depression: opportunities for clinical innovation and ethical foresight » signé par le Dr Rupert McShane (Oxford Health NHS Foundation Trust, Warneford Hospital, Oxford). Un texte repris et développé par la BBC.

Selon lui la kétamine peut constituer un traitement remarquable chez certaines personnes souffrant de dépressions sévères et résistantes à toutes les autres approches médicamenteuses. Ce spécialiste estime que le moment est venu d’en savoir plus et de constituer un registre pour surveiller sn usage et en tirer au plus vite les leçons pratiques.  Dans son expérience clinique sur cent-une personnes souffrant de dépression résistante quarante-deux ont répondu à la kétamine.

Pas d’automédication

Le Dr McShane espère qu’un nombre croissant de médecins l’utiliseront pour traiter ces formes de dépression. « Nous pensons que le traitement des patients devrait se faire dans des centres spécialisés et être officiellement suivi dans les registres nationaux ou internationaux, explique-t-il. Cela nous aiderait à résoudre les problèmes de sécurité ou d’abus à long terme et à réduire la dose, la fréquence, let les durées de traitement. »

Les dosages de la kétamine utilisée dans son essai clinique sont beaucoup moins élevés que les quantités utilisées par les personnes qui le prennent comme drogue illégale. Le Dr McShane met en garde contre tout type d’automédication et avertit qu’il ne s’agit en rien d’une thérapeutique miracle obtenue en une prise unique.

Prudence

Outre-Manche l’institution psychiatrique demeure prudente. Le Pr Allan Young (Collège royal des psychiatres) a estime qu’il existe toujours des « lacunes importantes » dans la connaissance de l’utilisation de la kétamine. « Avant que la kétamine puisse être recommandée en pratique clinique contre la dépression, une recherche approfondie est nécessaire pour comprendre comment utiliser de manière optimale, a-t-il déclaré. Le Collège royal des psychiatres s’inquiète de la sécurité des patients et, par conséquent, recommande aux praticiens de la santé mentale de faire preuve de prudence lorsqu’ils traitent des patients avec la kétamine ».

Pour Paul Keedwell, psychiatre à l’Université de Cardiff, « La kétamine dans le traitement de la dépression est l’une des découvertes les plus excitantes en psychiatrie depuis des années. Cependant, plus de recherche est nécessaire ainsi qu’un registre qui permette aux chercheurs de partager de nouveaux résultats, positifs ou négatifs ». Un point de vue entièrement partagé, en France, par le Dr William Lowenstein, président de SOS Addictions.

A demain

1 En France la kétamine en tant que matière première est inscrite sur la liste des stupéfiants par l’arrêté du 8 août 1997. Ce classement était justifié par l’apparition de cas d’abus en milieu médical et l’émergence d’une consommation de kétamine dans les milieux festifs (« rave-party »), confirmée par une enquête réalisée en 2000 et 2001. Selon cette enquête, les produits impliqués, quand ils étaient identifiés, étaient le plus souvent des médicaments vétérinaires, plus fortement dosés que les médicaments à usage humain.