Drogue et psychiatrie : prescrire la kétamine comme un antidépresseur majeur ?

 

Bonjour

La kétamine n’a pas fini de faire rêver. Cette amine psychotrope synthétisée en 1962 pour les laboratoires Parke-Davis est aujourd’hui utilisée comme anesthésique général. Son usage fut rapidement détourné à d’autres fins que thérapeutique et on a, ici ou là, signalé son usage sur les théâtres d’opérations militaires où l’indifférence du combattant à la douleur constitue un avantage certain. Ses propriétés stupéfiantes expliquent aussi son usage (illégal) en milieu festif 1.

Il faut aujourd’hui compter avec le texte publié par  The Lancet Psychiatry « Ketamine treatment for depression: opportunities for clinical innovation and ethical foresight » signé par le Dr Rupert McShane (Oxford Health NHS Foundation Trust, Warneford Hospital, Oxford). Un texte repris et développé par la BBC.

Selon lui la kétamine peut constituer un traitement remarquable chez certaines personnes souffrant de dépressions sévères et résistantes à toutes les autres approches médicamenteuses. Ce spécialiste estime que le moment est venu d’en savoir plus et de constituer un registre pour surveiller sn usage et en tirer au plus vite les leçons pratiques.  Dans son expérience clinique sur cent-une personnes souffrant de dépression résistante quarante-deux ont répondu à la kétamine.

Pas d’automédication

Le Dr McShane espère qu’un nombre croissant de médecins l’utiliseront pour traiter ces formes de dépression. « Nous pensons que le traitement des patients devrait se faire dans des centres spécialisés et être officiellement suivi dans les registres nationaux ou internationaux, explique-t-il. Cela nous aiderait à résoudre les problèmes de sécurité ou d’abus à long terme et à réduire la dose, la fréquence, let les durées de traitement. »

Les dosages de la kétamine utilisée dans son essai clinique sont beaucoup moins élevés que les quantités utilisées par les personnes qui le prennent comme drogue illégale. Le Dr McShane met en garde contre tout type d’automédication et avertit qu’il ne s’agit en rien d’une thérapeutique miracle obtenue en une prise unique.

Prudence

Outre-Manche l’institution psychiatrique demeure prudente. Le Pr Allan Young (Collège royal des psychiatres) a estime qu’il existe toujours des « lacunes importantes » dans la connaissance de l’utilisation de la kétamine. « Avant que la kétamine puisse être recommandée en pratique clinique contre la dépression, une recherche approfondie est nécessaire pour comprendre comment utiliser de manière optimale, a-t-il déclaré. Le Collège royal des psychiatres s’inquiète de la sécurité des patients et, par conséquent, recommande aux praticiens de la santé mentale de faire preuve de prudence lorsqu’ils traitent des patients avec la kétamine ».

Pour Paul Keedwell, psychiatre à l’Université de Cardiff, « La kétamine dans le traitement de la dépression est l’une des découvertes les plus excitantes en psychiatrie depuis des années. Cependant, plus de recherche est nécessaire ainsi qu’un registre qui permette aux chercheurs de partager de nouveaux résultats, positifs ou négatifs ». Un point de vue entièrement partagé, en France, par le Dr William Lowenstein, président de SOS Addictions.

A demain

1 En France la kétamine en tant que matière première est inscrite sur la liste des stupéfiants par l’arrêté du 8 août 1997. Ce classement était justifié par l’apparition de cas d’abus en milieu médical et l’émergence d’une consommation de kétamine dans les milieux festifs (« rave-party »), confirmée par une enquête réalisée en 2000 et 2001. Selon cette enquête, les produits impliqués, quand ils étaient identifiés, étaient le plus souvent des médicaments vétérinaires, plus fortement dosés que les médicaments à usage humain.

Pourquoi ne pas considérer le tabac comme un scandale sanitaire d’ampleur planétaire ?

Bonjour

Près d’un milliard de personnes fument quotidiennement (du tabac) à la surface de la Terre. La moitié d’entre elles mourront prématurément des conséquences de cette addiction officiellement inscrite au sein de l’économie de marché. Les mesures politiques sont parfaitement connues qui permettent de lutter contre cette consommation mortifère: hausse massive des prix, aides véritables au sevrage, éducation et – depuis peu – cigarette électronique. Pour autant seuls quelques très rares pays les mettent en œuvre, avec succès, au sein de politiques de réduction des risques.

Il y a là tous les éléments constitutifs d’un scandale sanitaire d’ampleur planétaire. Toutes les données chiffrées de cette affaire viennent d’être actualisées dans The Lancet et reprises par la BBC. Dans le monde le nombre des fumeurs est passé de 870 millions en 1990 à plus de 930 millions en 2015. Et celui des décès prématurés attribués au tabac a augmenté de 4,7 % au cours de la même période.  Cette mortalité pourrait encore augmenter : Big Tobacco cible de manière agressive de nouveaux marchés – notamment dans les pays en développement.

Servitude volontaire

Un contre-exemple ? Le Brésil qui, en un quart de siècle, est passé de 29 % à 12% de fumeurs quotidiens. A l’inverse l’Indonésie, le Bangladesh et les Philippines se situent respectivement à 47 %, 38 % et 35 % d’hommes fumeurs et n’ont pas enregistré de progrès entre 1990 à 2015. La France arrive juste après eux.

A court et moyen terme la progression de la mortalité liée au tabac dans les pays à faibles revenus sera probablement considérable. C’est ce qu’écrit dans un commentaire du Lancet, John Britton, (UK Centre for Tobacco and Alcohol Studies, University of Nottingham). Ce dernier cible la responsabilité des géants du tabac – des géants jamais inquiétés.

On peut voir dans tout cela une forme de fatalité, l’acceptation de l’addiction et de la loi triomphante du marché. Comment faire avec le refus majoritaire de voir ici un scandale sanitaire d’ampleur planétaire ? Comment faire, dans les espaces démocratiques, avec la servitude volontaire ?

A demain

Cerveau connecté : un malade tétraplégique peut mobiliser son bras par la pensée .

Bonjour

Pour les spécialistes, tout vient d’être expliqué dans The Lancet : « Restoration of reaching and grasping movements through brain-controlled muscle stimulation in a person with tetraplegia: a proof-of-concept demonstration ». « A notre connaissance, c’est le premier exemple au monde d’une personne atteinte d’une paralysie totale » utilisant directement la pensée pour déplacer le bras et la main et effectuer des « mouvements fonctionnels », a déclaré là l’AFP  le Dr Bolu Ajiboye (Department of Biomedical Engineering, Case Western Reserve University, Cleveland), premier signataire de cette publication spectaculaire.

Où l’on découvre le cas de Bill Kochevar, 56 ans, victime il y a dix ans d’une lésion médullaire traumatique au niveau de la 4e cervicale, aujourd’hui tétraplégique. « Il a deux boîtiers sur la tête et 192 micro-électrodes implantées chirurgicalement dans son cerveau, qui enregistrent les signaux que sa matière grise envoie lorsqu’il imagine bouger le bras et la main, explique l’AFP.  Avec ce dispositif expérimental, ses muscles reçoivent des instructions par le biais de 36 électrodes implantées dans son bras et son avant-bras. Il peut ainsi l’utiliser pour boire une gorgée de café, se gratter le nez et manger de la purée de pommes de terre. »

Implanté fin 2014 M. Kochevar est en outre équipé d’un bras mobile de support, également sous le contrôle de son cerveau, qui l’aide à surmonter la gravité qui l’empêcherait de lever le bras pour que sa main puisse saisir la fourchette et la tasse.

Cette première vient, après d’autres résultats spectaculaires, témoigner des avancées que permettent (et laissent espérer) les recherches aux croisements des neurosciences, de l’informatique et de la robotique. Nous sommes ici sur les premières frontières des interfaces « cerveau-ordinateur ». A l’approche du « commander par la pensée ».

L’esprit et le geste

S’enthousiasmer ? C’est bel et bien la première fois qu’une personne exécute des mouvements fonctionnels, multi-articulations (main, coude, épaule) avec un membre paralysé grâce à une neuroprothèse motrice, souligne le Pr Steve I Perlmutter (Department of physiology and biophysics and Washington National Primate Research Center, University of Washington) dans un commentaire accompagnant l’article du Lancet (« Reaching again: a glimpse of the future with neuroprosthetics »). Pour autant il ajoute que cette thérapeutique n’est pas prête à être utilisée hors des laboratoires spécialisés.

Les mouvements du patient ont encore lents et approximatifs, précise le commentateur, notant les nombreux obstacles qui devront être surmontés, notamment dans la miniaturisation des dispositifs. De fait, le Dr Ajiboye reconnaît que le système actuel a besoin d’améliorations pour fonctionner au quotidien, qu’il s’agisse de la durée de vie et de la puissance des implants cérébraux ou de la possibilité de disposer d’un système « complètement implantable » sans fils, ni boîtiers extérieurs.

Reste que l’impensable est en vue, que la voie est ouverte d’une connexion reconstruite entre l’esprit est le geste.

A demain

 

Autisme, vaccins et croyances : Luc Montagnier, ou l’étrange « revenant qui a mal tourné »

 

Bonjour

Les gazettes généralistes ne se sont guère intéressées au lièvre levé par l’Association Française pour l’Information Scientifique. Le 3 février dernier, l’AFIS diffusait le communiqué suivant : « Opération anti-vaccination au Parlement Européen : une députée européenne invite un ex-médecin radié pour fraude »:

« Le 9 février prochain, une initiative publique du mouvement anti-vaccination, accueillie par le groupe écologiste, est organisée au Parlement Européen et plus particulièrement par la députée française Michèle Rivasi. Ce n’est pas certes la première fois que cette élue ou d’autres utilisent ce lieu et cette tribune pour faire avancer des idées rejetées par la communauté scientifique concernée, on peut penser notamment aux initiatives de promotion des travaux de Gilles-Eric Séralini sur les OGM ou sur le glyphosate. Mais, c’est un nouveau cap qui vient d’être franchi sur une question majeure de santé publique : en effet, l’invité d’honneur sera Andrew Wakefield, un ex-chirurgien radié pour avoir été convaincu de fraude scientifique. Il viendra présenter son film « Vaxxed : from cover-up to catastrophe » (vaccination : de la dissimulation à la catastrophe). (…) ».

Confrère blogueur

Ce lièvre est repris aujourd’hui par Hervé Maisonneuve sur son blog « Rédaction médicale et scientifique ». Délicieusement pointilliste notre confrère blogueur connaît à merveille le sujet. Il a évoqué plusieurs fois l’affaire Wakefield et les morts dues à des infection rougeoleuse au Royaume-Uni. Il a résumé cette affaire dans un article de La Presse Médicale en 2012. Le BMJ a décrit cette fraude en trois articles et c’est un journaliste, Brian Deer, qui avait fait réagir la communauté scientifique. Autant d’éléments que ne peut pas connaître la scientifique devenue politique Michèle Rivasi. Hervé Maisonneuve :

« En bref, un chirurgien anglais, Andrew Wakefield, a été subventionné par un cabinet d’avocats (argent venant de lobbies anti-vaccins). Il a publié en 1988 dans The Lancet une série de 12 cas d’enfants faisant évoquer un lien entre vaccination ROR (MMR) et autisme. L’article a été rétracté en 2010, et A Wakefield a perdu son diplôme de médecin. Il est allé vivre au Texas (USA) où il donne des conférences. Cette fraude a eu des conséquences majeures : résurgence de cas de maladies infantiles, quelques décès et des centaines de millions d’euros gaspillés… »

Forêt des blogs

Michèle Rivasi n’est pas non plus sans regarder la télévision : l’arrivée au pouvoir de Donald Trump et ses croyances dans les vérités d’Andrew Wakefield, puis l’émergence de ce dernier dans le cortège présidentiel. Michèle Rivasi n’est pas non plus sans lire ce qu’on écrit à son endroit sur Mediapart (Yann Kindo) : « Michèle Rivasi en croisade contre la science et la santé publique ». Il semble qu’au final les portes du Parlement soient restées fermées à Andrew Wakefield. Reste que les canons sont là et les boulets aussi.

Hervé Maisonneuve souligne aussi que Michèle Rivasi avait annoncé la participation, à cette séance du Pr Luc Montagnier, pastorien définitivement émérite. Et notre confrère de qualifier le prix Nobel de médecine 2008 de « revenant qui a mal tourné ». Existe-t-il des revenants tournant bien ? Et comment comprendre la lente, longue et étrange dérive de celui qui découvrit le virus du sida ? Trente-quatre ans déjà. On regrettera que les gazettes citadines ne s’intéressent guère aux plus beaux des lièvres levés dans la forêt des blogs.

A demain

Zola et Marx revisités : les déshérités sont ceux dont les mortalités sont les plus prématurées

 

Bonjour

Des chiffres pour confirmer ce que chacun pressentait. Et, pour cela, une longue publication du Lancet : « Socioeconomic status and the 25 × 25 risk factors as determinants of premature mortality: a multicohort study and meta-analysis of 1·7 million men and women »

Les innombrables auteurs (dont quelques français) ont analysé les données de plus d’1,7 million de personnes recensées dans quarante-huit études de cohorte. Objectif : étudier la part de responsabilité des conditions socio-économiques dans la mortalité – en les comparant à celle des facteurs de risques déjà identifiés par l’OMS. L’initiative « 25×25 », qui vise à diminuer la mortalité causée par les maladies non transmissibles de 25 % à l’horizon 2025, cible l’alcool, la sédentarité, le tabac, la consommation de sel, le diabète, l’obésité et l’hypertension.

 « Nous avons découvert que l’association entre le statut socio-économique et la mortalité est aussi forte et pertinente, que celle entre la mortalité et les facteurs de risque de l’initiative 25×25, et ceci dans tous les pays, écrivent les auteurs, dirigés par la Dr Sylvia Stringhini (Institute of Social and Preventive Medicine and Departments of Psychiatry and Internal Medicine, Lausanne University Hospital).  Traduire : des conditions socio-économiques peu favorables (travail peu qualifié, bas revenu, faible niveau d’éducation) sont associées à une perte de 2,1 ans de vie pour les hommes et femmes âgés de 40 à 85 ans.

Truismes

 « Le statut socio-économique est important parce qu’il est un résumé d’une exposition, pendant toute une vie, à des conditions et des comportements dangereux », observe le Pr Paolo Vineis (Department of Epidemiology and Biostatistics, Imperial College London), chef du projet européen Lifepath financé par la Commission et dans lequel ce travail s’inscrit.

Après enquête observationnelle Emile Zola et Victor Hugo l’avaient écrit. Le tabagisme, le confinement, le diabète, l’alcoolisme, le travail abrutissant, l’école au compte-goutte  ne sont généralement pas des facteurs qui aident à vivre plus longtemps que la moyenne. Forts de leurs chiffres nos auteurs modernes portent un regard critique sur tous les programmes qui prennent trop peu en compte la « dimension socio-économique », préférant les seuls facteurs de risque classiques.

Ils appellent, logiques, les autorités à mener des politiques de santé ciblées sur les conditions socio-économiques, à l’échelle locale, nationale, et internationale – à commencer par la réduction générale de la pauvreté. C’est là un bien bel objectif. Il semble bien que, depuis Marx Karl,  The Lancet ne soit pas le premier à l’afficher.

A demain

 

Vivre à proximité des grosses artères routières pourrait conduire à la démence. Pourquoi ?

 

Bonjour

« La pollution accroît le risque de démence » titre Le Monde de ce 6 janvier. C’est un raccourci que l’on accusera d’être excessif. Ainsi, souvent, en va-t-il avec les titres-choc. Le Figaro est plus prudent qui parle de lien fragile. La BBC est plus près de la vérité scientifique : « Dementia rates ‘higher near busy roads’ ». Pour notre part nous avons développé le sujet, sur Slate.fr :   « Vivre à proximité d’une route surchargée augmente les risques de démence ».

Il faut ici bien s’entendre sur la définition de la démence. Non pas la « folie » (l’«aliénation mentale ») mais bien la réduction progressive et handicapante des capacités intellectuelles. C’est elle qui est au cœur d’une vaste étude menée auprès de 6,6 millions de personnes vivant dans l’état canadien de l’Ontario.  Dirigés par le Pr Hong Chen (Institute for Clinical Evaluative Sciences, Toronto) les auteurs publient leur travail dans The Lancet.

Stress ou pollution

Plusieurs travaux épidémiologiques précédents avaient déjà mis en lumière une possible corrélation entre le fait de vivre à proximité immédiate d’un fort trafic routier et la survenue de pathologies neurologiques dégénératives comme la démence mais aussi la maladie de Parkinson ou la sclérose en plaques. On évoqua alors les possibles effets chroniques de la pollution atmosphériques et /ou le stress induit par le bruit incessant du trafic. Financés par des fonds publics canadiens les chercheurs de Toronto ont voulu aller plus loin dans l’analyse de ce phénomène.

On lira, dans The Lancet ou sur Slate.fr les détails de ce travail mené de 2001 à 2012 auprès d’une population d’environ 6,6 millions de personnes âgées de 20 à 85 ans vivant en Ontario. L’analyse des données ainsi recueillies permet d’affirmer que le risque de démence diminue avec l’éloignement du trafic : il est de 7% plus élevé chez les personnes vivant à moins de 50 mètres, pour passer à une élévation de 4% entre 50 et 100 mètres puis à 2% entre 101 et 200 mètres. Aucune augmentation statistique du risque de démence n’est plus observée au-delà de cette distance.

 « La croissance démographique et l’urbanisation font que beaucoup de personnes vivent désormais à proximité de routes à fort trafic et l’augmentation, même réduite, du risque de démence pourrait constituer un lourd fardeau de santé publique, prévient le Pr Hong Chen. Nous devons travailler pour comprendre la nature précise des liens pouvant expliquer ce phénomène. » D’autres spécialistes estiment que le constat ici établi suffit, d’ores et déjà, pour prendre des mesures.

Faiblesses

« Les élévations du risque mises en lumière par les auteurs (entre 2 et 7%) sont faibles, explique à Slate.fr le Pr Antoine Flahault, spécialiste d’épidémiologie (Université de Genève). Il faut rappeler qu’un « risque relatif » de 2 représente une élévation du risque de 200%, et que pour la relation entre tabac et cancer du poumon le risque relatif de 20 représente une augmentation de risque de 2000% ! Pour ma part je ne suis pas sûr qu’une seule étude épidémiologique comme celle-ci, détectant un risque faible, permette de conclure comme le font les commentateurs du Lancet. Le risque serait alors d’ouvrir la porte à des actions intempestives. »

Le Pr Flahault rappelle que les principaux facteurs de risque connus de démence sont les mêmes que ceux des maladies cardio-vasculaires. « Cette étude est-elle suffisante pour tenir compte des facteurs de confusion qui seraient eux-mêmes des facteurs de risque cardio-vasculaires ? On peut par exemple imaginer que les personnes  qui habitent dans les endroits plus reculés du Canada (les plus éloignés des grandes voies de communication) font davantage d’exercice physique, sont plus loin des fast-food…. Comme toujours, en présence de risques faibles, la première réaction qui s’impose me semble être la prudence dans l’interprétation, et la demande que ce type d’études soit reproduites ailleurs. »

Ce type de travail sera-t-il, un jour, conduit en France où l’application (politique) d’un principe de précaution (généralement mal interprété) précède le plus souvent l’évaluation (scientifique) du risque sanitaire. Ce serait, là aussi, un bon sujet d’étude. A mener dans le calme, loin des grosses artères.

A demain

 

Ebola : un vaccin «100% efficace» mis au point en Guinée. L’Américain Merck a tous les droits

 

Bonjour

Après des décennies dans le désert, un oasis thérapeutique ? Parrainée par l’Organisation Mondiale de la Santé l’avancée fait l’objet d’une publication dans The Lancet : “Efficacy and effectiveness of an rVSV-vectored vaccine in preventing Ebola virus disease: final results from the Guinea ring vaccination, open-label, cluster-randomised trial (Ebola Ça Suffit!)”

Elle est aussi en majesté dans The New York Times : New Ebola Vaccine Gives 100 Percent Protection. Ce vaccin a pour nom  rVSV-Zebov (recombinant vesicular stomatitis virus-Zaire ebolavirus). Les éléments biologiques et virologiques présentés le 22 décembre par l’Organisation mondiale de la santé (OMS) laissent penser qu’il s’agit bien là d’une avancée majeure contre l’infection par le virus Ebola – un virus qui (du fait notamment de l’inaction coupable de l’OMS)  a fait plus de 11 300 morts en Afrique de l’Ouest entre 2013 et 2015.

Ce vaccin a initialement été développé par le gouvernement canadien. Il avait expérimentalement été injecté, en Guinée, à 5 800 personnes ayant eu un contact avec une personne infectée. Aucun cas d’Ebola n’avait alors été observé chez les personnes vaccinées – contre 23 cas dans le groupe des non-vaccinés. « Ceci suggère fortement que le vaccin pourrait avoir une efficacité jusqu’à 100 % », se réjouit le Dr Marie-Paule Kieny, l’une des sous-directrices générales de l’OMS et dernière signataire de la publication du Lancet. Les auteurs ont calculé qu’ il y avait 90 % de chances que le vaccin soit à plus de 80 % efficace en cas de flambée épidémique. « La protection survient très tôt après la vaccination, mais nous ne savons pas si elle durera encore six mois après », reconnaît Mme Kieny.

France absente

Le géant pharmaceutique américain Merck Sharp & Dohme a acquis ses droits de commercialisation. Le processus d’autorisation de mise sur le marché auprès des agences américaine et européenne du médicament prend de longues années. Mais « s’il y avait un cas d’Ebola et une nouvelle épidémie nous sommes maintenant prêts à y répondre », a précisé Mme Kieny. Trois cent mille doses d’urgence pourraient être livrées avant sa commercialisation. Aucune information n’a été donnée sur les aspects économiques de ce dossier.  Autre limite : le vaccin actuel n’est efficace que contre la souche virale « Zaïre », et une autre variante doit encore être développée pour prévenir les infections contre la souche « Soudan » du virus Ebola.

L’essai vaccinal 1 a été conduit à Conakry et dans huit préfectures de Basse-Guinée. Il avait été autorisé par  la « Direction Nationale guinéenne de la Pharmacie et du Laboratoire » et par le « Comité National guinéen d’Ethique pour la Recherche en Santé » – ainsi que par le « WHO Ethical Research Committee » et le « Norwegian Regional Committees for Medical and Health Research Ethics ».

Alors même que tout s’est passé en Guinée francophone, on observera qu’aucune collaboration avec des équipes françaises n’a, ici,  été établie. Pourquoi ?

A demain

1 Ce travail a été financé par les organisations et institutions suivantes : WHO, UK Wellcome Trust, Médecins Sans Frontières, Norwegian Ministry of Foreign Affairs (through the Research Council of Norway’s GLOBVAC programme), and the Canadian Government (through the Public Health Agency of Canada, Canadian Institutes of Health Research, International Development Research Centre and Department of Foreign Affairs, Trade and Development). Les auteurs remercient la “Commission européenne”.