Alcool – arrogance et baclofène : êtes-vous plutôt un ancien, ou plutôt un moderne ?

Bonjour

Qui nous donnera la meilleure définition de la confraternité ? Comment prendre la mesure du temps qui passe au sein du corps médical ? Une aide substantielle pourra être apportée avec la lecture de l’échange auquel vient de donner lieu le baclofène ; le dernier rebondissement de la jeune histoire de ce (vieux) médicament dans la prise en charge de la dépendance alcoolique.

Il y a quelques jours, dans les colonnes du Quotidien du Médecin le Pr Jean-François Bergman écrivait sa vérité, peu amène, à l’endroit du baclofène et de ses thuriféraires. Retour de volée, aujourd’hui, signée de deux de ses confrères fins connaisseurs de la rhétorique baclofènienne : Renaud de Beaurepaire, psychiatre, chef de service à l’hôpital Paul Guiraud de Villejuif et Bernard Granger, professeur de psychiatrie à l’université Paris Descartes. Deux psychiatres face à un interniste.

Visions et raisons

L’envoi psychiatrique ne manque ni de sel ni d’acide formique :

« Avec une arrogance médicale d’un autre âge, le Pr Jean-François Bergman s’attaque une fois de plus au baclofène. S’attribuant des dons de visionnaire, il soutient que les faits lui donnent raison. Quels faits ? Ceux qu’il sélectionne parce qu’ils nourrissent sa hargne, ou l’ensemble des données disponibles, qui ne vont vraiment pas dans son sens ?

Son analyse des résultats des études Alpadir et Bacloville est sommaire, caricaturale et surtout partiale. Le Pr Bergmann oublie évidemment de citer d’autres études comme l’étude allemande Baclad, positive, et plusieurs essais positifs à faibles doses. »

Vieux clous

Et les deux psychiatres d’enfoncer les vieux clous mandarinaux :

« Comme ces vieux patrons à l’ancienne, il méprise la parole des patients et leurs témoignages. Il ignore aussi les nombreuses études de cohortes montrant elles aussi les effets favorables du baclofène. Le rapprochement avec l’homéopathie est assez ridicule.

« L’efficacité du baclofène dans l’addiction à l’alcool n’est plus vraiment un objet de questionnement car les éléments de preuve sont apportés. Nous en sommes aujourd’hui à définir la meilleure façon de l’utiliser pour maximiser le rapport avantages/inconvénients et ne pas faire courir de risques aux patients atteints d’une maladie qui, rappelons-le, provoque un décès prématuré toutes les onze minutes en France, près de 50 000 par an, et contre laquelle les autres traitements médicamenteux sont sans grande efficacité. »

A la fin de l’envoi

On lira ici la suite de l’envoi  et de l’estocade portée à ce confrère qui, selon les deux psychiatres, ne disposerait d’« aucune expérience de l’addictologie ». « Le vocabulaire qu’il emploie suffit à discréditer ses propos » concluent-ils. L’« arrogance médicale d’un autre âge » est une formule qui marque. Comme marquent tous les combats des vieux anciens et des jeunes modernes.

A commencer par Hernani et la bataille du même nom. « Je m’en vais, Monsieur, et vous venez » aurait alors dit le vieux Chateaubriand au frétillant Hugo. C’était il y aura bientôt deux siècles. Nous n’en sommes pas, heureusement, sortis. Ensuite ? L’ivresse (absolue, définitive, suicidaire) du pouvoir exécutif (1984, Orwell).

A demain

 

 

 

Préposés de l’administration, les buralistes français s’attaquent aux radars automatiques   

Bonjour

C’est une jacquerie d’un type assez particulier, loin de celles des paysans bretons ou des vignerons du midi. Résumons. 430 radars automatiques ont durant la nuit du 20 au 21 juillet, été « bâchés » par 500 buralistes dans toute la France. Il faut voir là « une action symbolique pour protester contre l’annonce d’un paquet à 10€, prise sans concertation, juste avant les vacances, au moment où le tourisme des Français à l’étranger – là où le tabac est toujours moins cher – est à son apogée ».

C’est la première manœuvre visant l’annonce du « paquet à 10 euros », faite par le Premier ministre Édouard Philippe lors de son discours de politique générale du 4 juillet. « Annoncer une augmentation du paquet de cigarette à 10 euros, juste avant les vacances, alors que nombre de nos concitoyens s’apprêtaient à partir à l’étranger, c’est donner un véritable coup de pouce aux achats frontaliers et au marché parallèle. C’est la raison pour laquelle nous avons effectué cette opération symbolique, qui est la première de toute une série d’initiatives » explique Pascal Montredon, président de la Confédération des buralistes. Un responsable reçu il y a peu par Agnès Buzyn, ministre de la Santé.

 Un sac plastique 

Opération « symbolique » ? Les radars ont juste été recouverts d’un sac plastique, avec une affiche dénonçant le paquet à 10 euros. « Aucune dégradation n’a été effectuée. Notre objectif était avant tout d’attirer l’attention du Gouvernement, du Parlement et de l’opinion publique, précise Pascal Montredon. Car avec 27,1 % du tabac acheté en dehors du réseau en 2016, augmenter le prix du paquet de 43 % ne fera que pousser davantage de fumeurs à s’approvisionner aux frontières, sur Internet ou dans la rue. »

« Bâcher » les radars en convoquant les journalistes ? Avec quelles conséquences pratiques ? On rappellera que les buralistes ne sont ni des paysans ni des vignerons. Ils sont à la fois commerçants indépendants et préposés de l’administration. C’est l’Etat qui délègue la vente du tabac à ces professionnels, dans le cadre d’un monopole (chaque buraliste signant un traité de gérance avec Les Douanes). Une particularité qui explique que la profession commercialise aussi des produits réglementés comme les timbres fiscaux, les jeux de la Française des Jeux et du PMU, ou encore des produits de La Poste.

A demain

 

Homosexualité : combien d’euros à payer pour un cycle complet de fécondation in vitro ?

Bonjour

C’est un papier nettement plus concret que son titre ne pourrait le laisser supposer. Il vient d’être publié sur le site français  The Conversation : « « Procréation médicalement assistée pour toutes : une étape anthropologique qui reste à consacrer dans le droit ». Un papier signé Serge Rabier, chercheur associé en socio-démographie (Université Paris Descartes). Il développe quelques-unes des conséquences de l’avis que le Comité consultatif national d’éthique vient de rendre : une majorité des « sages » qui le compose ont jugé qu’il ne saurait plus y avoir, aujourd’hui en France, d’obstacle à l’ouverture de la procréation médicalement assistée pour toutes les femmes – et non plus uniquement pour les femmes vivant en couple hétérosexuel.

M. Rabier nous rappelle que cet avis est produit deux ans après celui du Haut Conseil à l’égalité entre les femmes et les hommes qui recommandait au Gouvernement et au Parlement d’étendre l’accès à la PMA aux couples de femmes et aux femmes célibataires. « Ainsi en quelques années, deux instances consultatives ont matérialisé une évolution sociétale majeure concernant les paradigmes nouveaux de la reproduction sexuée d’une part et, d’autre part, les conditions d’exercice et de reconnaissance de parentalités « nouvelles » : la monoparentalité et l’homoparentalité. »

Analyse du coût moyen

Avant d’évoquer les « enjeux anthropologiques de fond » qui sous-tendent ce débat l’auteur évoque la dimension socio-économique et financière. « Compte tenu des coûts de mise en œuvre de ces diverses techniques, beaucoup ont pensé questionner cette évolution sociétale au nom d’une approche purement gestionnaire » écrit-il.

Le coût moyen, pour l’Assurance maladie, d’un cycle de FIV complet est d’environ 4 100 euros et se décompose de la façon suivante : 1 300 euros en moyenne pour le traitement de stimulation, comprenant l’achat des médicaments et l’intervention des infirmières à domicile ; environ 500 euros pour la surveillance hormonale et échographique ; 600 euros en moyenne pour la partie biologique avec 430 euros pour la FIV classique et 750 euros pour l’injection intra-cytoplasmique de spermatozoïde (ICSI) ; environ 1 700 euros d’hospitalisation pour la ponction et le transfert.

En 2015, les 24 000 naissances obtenues après PMA représentent 2,9 % des naissances en France. Et certaines estimations prévoient que l’accès de la PMA aux femmes seules ou en couples conduirait à 4 000 naissances par PMA de plus sur une moyenne de 780 000 à 800 000 naissances par an. « Ainsi, cette nouvelle demande sociale, pour forte qu’elle soit du point de vue des désirs et des valeurs, reste assez faible numériquement » observe M. Rabier. Elle n’en soulève pas moins la question de leur prise en charge par l’assurance-maladie.

Deux solutions radicalement opposées

Voici, sur ce point, ce qu’écrit le Comité consultatif national d’éthique :

« La charge pécuniaire de l’utilisation des techniques d’AMP hors des indications médicales ne saurait porter sur les moyens financiers de l’assurance-maladie. La question se pose dès lors : les femmes en couples ou les femmes seules devraient-elles supporter seules les frais inhérents à leurs demandes d’aide à la procréation s’ils ne relèvent pas d’indications médicales, ou une certaine forme de solidarité pourrait-elle être envisagée ?

« Celle-ci pourrait prendre la forme d’une contribution partielle au coût du service public selon des modèles déjà en vigueur. Les prestations des centres agréés pour l’AMP pourraient être facturées au réel prix coutant par les établissements participant au service public hospitalier et encaissées comme des ‘’ressources propres’’.»

Et voici ce qu’écrit le Haut Conseil à l’égalité entre les hommes et les femmes :

« Afin de garantir une égalité sociale d’accès à la technique, le HCEfh recommande d’aligner le mode de remboursement par la sécurité sociale des frais engendrés par les PMA pour les couples de femmes et les femmes célibataires, de la même manière que le sont ceux pour les PMA pratiquées par les couples hétérosexuels.

 « Aujourd’hui, dans le cas d’une PMA réalisée par un couple hétérosexuel, sont pris en charge : les actes de PMA jusqu’au 43e anniversaire de la femme ; une seule insémination artificielle par cycle, dans la limite de six inséminations artificielles ; quatre tentatives de fécondation in vitro. »

Dissociation

Où l’on voit à partir d’une position commune s’affronter deux conceptions radicalement opposées. On peut imaginer que ce sera sur ce point que se cristallisera la polémique. La question n’est plus, depuis longtemps, celle de la dissociation entre sexualité et procréation. Elle est dans une nouvelle symbolique qui prend la forme des limites économiques de la solidarité thérapeutique, limites qui restent à fixer.

On attend désormais du gouvernement, ou plus exactement du président de la République, l’annonce de la solution retenue par le pouvoir exécutif.

A demain

VIH et hépatites : trente-deux ans après, feu vert du pouvoir exécutif aux soins funéraires

 

Bonjour

En jargon officiel cela donne, signé par Agnès Buzyn, ministre des Solidarités et de la Santé : « Arrêté du 12 juillet 2017 fixant les listes des infections transmissibles prescrivant ou portant interdiction de certaines opérations funéraires mentionnées à l’article R. 2213-2-1 du code général des collectivités territoriales ». En pratique les infections par le VIH et les virus B et C des hépatites ont été retirés de la liste des maladies concernées par l’interdiction de la pratique des soins funéraires. Restent, sur la liste, les orthopoxviroses, le choléra, la peste, le charbon ainsi que les fièvres hémorragiques virales graves et contagieuses.

Publié au Journal Officiel 1 de ce jeudi 20 juillet, cet arrêté a été salué par les responsables des associations de lutte contre le sida qui dénonçaient là une mesure discriminatoire sans réelle justification sanitaire. « C’est une grande victoire dans la lutte contre la sérophobie et pour la dignité des personnes séropositives et de leurs proches », a réagi l’association Aides sur Twitter ; « Un rappel que nos luttes paient », pour Act-Up Paris, qui dit toutefois vouloir rester vigilant « quant à son application par les thanatopracteurs, dont une partie est très réticente face à la fin de cette discrimination ».

Les soins de conservation des corps (soins de thanatopraxie) qui visent à retarder les processus de décomposition étaient jusque-là interdits aux personnes décédées séropositives et/ou atteintes d’hépatites virales en application de deux textes officiels datant de 1986 et du 20 juillet 1998 – et ce notamment par crainte de contamination accidentelle des thanatopracteurs.

Vaccination contre l’hépatite B

Certains verront sans doute ici la main du président jupitérien. De fait, juste après l’élection d’Emmanuel Macron à la présidence de la République, des associations de lutte contre le sida l’avaient interpellé pour lui demander la levée de l’interdiction « discrimination gravée dans le droit français ». Et au final on ne peut qu’être frappé du temps qu’il aura fallu à l’exécutif pour parvenir à ce résultat. Nous écrivions ainsi, le 21 janvier 2013, sur ce blog :

« C’est fait, ou presque : le Haut Conseil de la santé publique ne s’oppose plus aux « soins des corps » après la mort des personnes infectées par les virus du sida et des principales hépatites. A condition de prendre une série de strictes précautions d’hygiène. On voit mal désormais Marisol Touraine faire obstacle à une mesure réclamée par le milieu associatif et le Conseil national du sida. »

François Hollande et Marisol Touraine n’ont, finalement, presque rien pu faire pendant cinq ans. Emmanuel Macron et Agnès Buzyn ont agi en quelques semaines. La mesure ne prendra toutefois effet qu’au le 1er janvier 2018. Le temps, pour tous les thanatopracteurs, d’être vaccinés contre l’hépatite B. Au risque de heurter les opposants déclarés à cette immunisation.

A demain

1 On observera que le Journal Officiel ne connaît plus l’orthographe exacte de la maladie dite de « Creutzfeldt-Jakob ».

 

Alcoolisme et irrationnel : parviendra-t-on à crever l’abcès récurrent du baclofène ?

 

Bonjour

Le Figaro (Anne Jouan) poursuit méthodiquement son travail journalistique critique de l’Agence nationale de sécurité du médicament. Aujourd’hui cela donne : « Baclofène: crise ouverte entre les médecins et les autorités ». où l’on découvre des échanges hier encore privés entre le directeur général de l’ANSM et l’un des médecins qui contestent la nouvelle politique de l’Agence quant aux recommandations sur les doses de baclofène pouvant être prescrites chez les personnes souffrant d’une dépendance à l’alcool.

Début juillet l’ANSM publiait une étude « en vie réelle » qui visait à documenter les usages du baclofène, évaluer le maintien du traitement dans la durée et évaluer sa sécurité, notamment lorsqu’il est donné à fortes doses. Le baclofène était alors comparé avec les traitements de la dépendance à l’alcool ayant une « véritable » autorisation de mise sur le marché (acamprosate, naltrexone, nalméfène, disulfiram) et non une simple recommandation temporaire d’utilisation (RTU).  Et l’ANSM de conclure que l’utilisation du baclofène à haute dose était « associée à un risque accru d’hospitalisation et de décès par rapport aux traitements médicamenteux autorisés pour traiter la dépendance à l’alcool ». Conclusion : les prescriptions de fortes doses seront prochainement interdites et les modalités de la RTU révisées.

Encensé et rejeté

Vive émotion dans une fraction de la communauté des spécialistes contestant la méthodologie et les conclusions de l’étude. Et échanges nourris entre eux et le Dr Dominique Martin, directeur général de l’ANSM. Et ce dernier d’écrire : «Ce produit [le baclofène] est, en France, encensé par les uns et rejeté par d’autres, il est par ailleurs ignoré par le reste de la planète». Ce qui ne manqua pas d’hérisser. Et Le Figaro ne remuer le couteau dans les plaies au moment où, post-Brexit, la France aimerait accueillir sur son sol le siège londonien de l’Agence européenne du médicament.

Et dans le camp opposé, pour le rien calmer, cette tribune signée du Pr Jean-François Bergmann, chef du Département de Médecine Interne, Hôpital Lariboisière, ancien vice-président de la commission de mise sur le marché de l’Agence française du médicament ; tribune publiée dans Le Quotidien du Médecin : « Baclofène : ‘’L’état de la science n’incite pas à proposer ce traitement à de nouveaux patients’’ ». On y lit notamment ceci :

« En juin 2013, j’écrivais dans le Quotidien du Médecin que la RTU du baclofène était  »n’importe quoi !  » et risquerait de gêner la mise en évidence de l’éventuelle efficacité du médicament. Je m’inquiétais d’un rapport bénéfice/risque potentiellement négatif de ce produit. J’ai bien peur que quatre ans plus tard les faits me donnent raison… (…)

Mon analyse méthodologique du rapport de sécurité de l’ANSM sur le baclofène : quand on est dans le passionnel (vaccination, Ebola, VIH, végan…), on entend n’importe quoi ; le fait qu’un médicament soit peu différent du placebo n’empêche pas les « consommateurs » d’en être très satisfaits (homéopathie, veinotonique, yoga, IPP avec aspirine…) ; le baclofène à forte dose a clairement un rapport bénéfice/risque défavorable (voir le rapport de l’étude de l’ANSM que je trouve très démonstratif et correctement conduit). (…) ; il me semble important que la communauté médicale reste « evidences based » et non « polemique based ». Il faut aider au sevrage alcoolique mais la stratégie thérapeutique idéale reste à trouver ! »

Hurler avec les journalistes

Pour le Pr Bergmann il ne faut sûrement pas banaliser ce traitement potentiellement dangereux et sa place (« s’il y en a une ») se doit d’être précisée et « d’autres études sont nécessaires pour mieux évaluer les traitements dans cette indication ». « Si ce n’était pas un sujet si polémique et sensible, et si un médicament disponible dans une autre pathologie entraînait de tels effets indésirables graves avec si peu d’efficacité observée dans les essais, les mêmes loups, journalistes, militants hurleraient au scandale ‘’mais qui sont les crétins qui ont mis un tel médicament sur le marché ? Ce sont des criminels inconscients…’’ » conclut-il.

Des journalistes assimilés à des loups ? Voilà que ne manque pas de sel. Reste au fil des mots, des passions et de l’irrationnel une question essentielle pour les malades de l’alcool : comment parviendra-t-on (en France et loin des conflits d’intérêts), à crever l’abcès désormais récurrent du baclofène ?

A demain

 

Vapotage : Agnès Buzyn attend qu’on lui démontre qu’il peut être utile pour la santé publique

Bonjour

Pouvoir politique, santé publique et cigarette électronique. Voilà une petite vidéo qui en dit assez long. Olivier Véran y interroge Agnès Buzyn, ministre de la Santé, un poste qu’aurait pu occuper le premier. Faute d’avoir eu cette promotion il est aujourd’hui député (Isère) du parti du président. Olivier Véran et Agnès Buzyn ont, tous les deux, été des médecins hospitaliers.

« J’interrogeais hier en Commission des Affaires Sociales la Ministre des Solidarités et de la Santé, Agnès Buzyn, sur la place du vapotage dans la lutte contre le tabagisme et sur les régimes structurels à expérimenter dans les territoires pour financer les soins au parcours, en stimulant et en accompagnant les professionnels de santé dans leurs prises d’initiative » nous précise Olivier Véran.

Restons sur le vapotage. « Je voulais connaître, madame la Ministre, votre position personnelle sur la place du vapotage comme outil de lutte contre le tabagisme. Les dernières directives, quand elles ont été transposées en France, ont créé de l’émoi dans la communauté, très active, des vapoteurs qui craignent un retour en force de l’industrie du tabac dans ce secteur particulier qui est un outil de sevrage tabagique efficace. »

« Je ne me suis pas battue »

Que répond la ministre ? Que, spécialiste de cancérologie, elle a eu, sur le vapotage, des avis qui ont évolué au cours du temps. Qu’elle est « rarement dogmatique » et qu’elle fonde ses avis sur des « analyses de la littérature ». « Il fut un temps, dit-elle encore, où des études montraient que le vapotage réduisait le nombre de cigarettes fumées mais ne permettait pas l’arrêt du tabac. Or, en cancérologie, ce qui compte dans le tabagisme, c’est d’arrêter de fumer ; car c’est la longueur du tabagisme plus que le nombre de cigarettes fumées. Donc le vapotage n’apportait absolument pas le bénéfice que l’on souhaitait (…). Donc je ne me suis pas du tout battue pour que le vapotage soit favorisé. On avait, en plus, un certain nombre de doutes quant à la qualité des produits utilisés. »

C’était avant. Et maintenant ? « Moi, je suis la littérature scientifique. Si on me démontre maintenant que le vapotage est utile, je changerai éventuellement la façon dont il est encadré en France. En fait je n’ai pas d’avis personnel sur le sujet. »

Un appel du pied

A ce stade on peut, comme toujours désespérer du politique ; ou s’indigner que la ministre de la Santé ne soit pas pro-active, qu’elle ne réclame pas (à l’Inserm, par exemple) de mener au plus vite les études qui établiraient ce qu’il en est de ce formidable levier contre la « principale cause de mortalité évitable ». Ne pas comprendre qu’elle ne s’inspire pas du modèle britannique…

Mais on peut aussi observer le principal progrès : après le long aveuglement mutique de Marisol Touraine voici une ministre qui entrouvre la porte à un possible changement. Comme une promesse de mea culpa politique de l’exécutif.

Résumons: faute d’user des pouvoirs médicaux et scientifiques qui sont désormais les siens Agnès Buzyn attend qu’on lui apporte des preuves de l’intérêt du vapotage en termes de réduction du tabagisme et de progrès pour la santé publique. On peut imaginer que cet appel du pied ne sera ignoré ni de la communauté, très active, des vapoteurs ni de celle, également dynamique et éclairée des spécialistes de la lutte contre les addictions et pour la réduction des risques. On pourrait aussi espérer que le député Véran, bien au fait su sujet, suive au plus près l’évolution de ce dossier.

A demain

Vérité sur la maladie de Lyme : la polémique est relancée par le Pr Marc Gentilini

 

Bonjour

« Ils sont malades. Incontestablement ; ceux qui croient être atteints de la maladie de Lyme ou à qui on le fait croire. Troubles tardifs qui n’ont plus rien à voir avec l’affection initialement décrite. Abus de pouvoir de quelques médecins égotiques, abus de confiance à l’égard des patients. Là est le ‘’scandale’’ avec un habillage devenu habituel :  ‘’en vérité, je vous le dis, je suis le seul médecin à vous comprendre ; mes confrères n’y connaissent rien, venez à moi et je vous guérirai !’’. »

Ces propos sont signés du Pr Marc Gentilini, un nom dans l’histoire récente de la lutte contre les maladies infectieuses et tropicales, aujourd’hui membre de l’Académie nationale de médecine et président honoraires de la Croix-Rouge française.

Ils sont extraits d’une tribune publiée dans Science & pseudo-sciences, la revue de l’Association française pour l’information scientifique (AFIS). Le Pr Gentilini poursuit : « Une phase tardive bien connue de la maladie est amplifiée et se voit rattachée une série de symptômes fonctionnels confus ou de maladies sans étiologie précise. Les tests biologiques sont déclarés sans aucune valeur et, s’ils sont négatifs, c’est parce que les laboratoires qui les proposent sont défaillants. Les malades traumatisés par l’errance diagnostique sont invités à s’adresser à l’étranger à des structures douteuses délivrant les résultats positifs espérés des patients, convaincus que leur médecin traitant est incompétent ou dépendant de firmes pharmaceutiques. »

Puis la tribune se conclut ainsi :

« Les décideurs politiques, à leur tour, sont sommés de modifier les recommandations existantes au risque d’être accusés de manquer d’objectivité et de courage. Ceux qui, soucieux de rétablir la vérité et le bon sens, s’élèvent contre ces affirmations sont menacés de procès et de manque d’empathie envers les malades, alors qu’ils s’opposent à un réseau international de désinformation. Tel est le montage malsain où l’argent et le narcissisme tiennent une place importante ; montage amplifié par des associations de ‘’défense des malades’’ animées par des naturopathes ou autres mages qui réclament, au nom du droit des malades, la prescription de thérapeutiques incohérentes, dangereuses et sur une longue durée… »

Est-ce excessif ? Est-ce outrancier ? Est-ce audible ? Serait-ce, déjà, daté ? En toute hypothèse, ce sont là des propos que l’on n’a guère l’habitude d’entendre. Faudrait-il, à ce titre, les censurer ?

A demain