Grève du codage des soins et actes hospitaliers: une belle passe d’armes au sein de l’AP-HP

Bonjour

« Grève du codage des soins hospitaliers » : c’est la dernière initiative en date issue de l’actuelle mobilisation du « Collectif Inter-Hôpitaux ». Selon un constat largement partagé la Tarification à l’activité (T2A) complique et démultiplie les actes médicaux – en alourdissant la facture pour la Sécurité sociale. Elle est de plus  inadaptée pour la prise en charge de maladies chroniques et de personnes âgées.

Pour les médecins, « participer à la résistance organisée par le Collectif Inter-Hôpitaux » signifie qu’ils cesseront de déclarer à la direction comptable de leur hôpital chaque acte médical pratiqué au cours de leur journée de travail. Nous publions ci-dessous, à titre documentaire, un échange éclairant sur ce thème entre Martin Hirsch, directeur général de l’AP-HP et la Pr Olivia Gillion-Boyer de (Hôpital Necker – Enfants malades).

A demain @jynau

Le mail de Martin Hirsch au personnel médical de l’AP-HP (16-10-2019)

« Mesdames et messieurs,

Certains médecins de l’AP-HP ont annoncé leur intention de ne plus procéder au codage des soins et des actes et cette action est discutée dans des assemblées générales. Je souhaite alerter chacun des conséquences pratiques du non codage pour nos hôpitaux, comme je l’ai fait au directoire hier.

La première conséquence, à court terme, est que cela nous contraindra à activer davantage des marchés auprès de prestataires privés, comme nous le faisons pour aider des équipes lorsqu’il y a un retard dans le codage. Le recours à ces marchés a un coût certain et ne garantit pas la même qualité de codage; y recourir pour de nombreux hôpitaux provoquera une dépense sur le budget 2019 au détriment d’autres dépenses, au moment même où nous avons donné des consignes de vigilance sur les charges médicales et hôtelières.

La deuxième conséquence est à plus moyen et long terme. Vous savez que nos recettes dépendent de notre taux de recouvrement qui lui-même se fonde sur la facturation qui résulte du codage. Vous êtes souvent nombreux à déplorer nos performances, encore insuffisantes, en matière de recouvrement et les dizaines de millions que nous perdons chaque année.

Pour mieux recouvrer, il faut facturer tôt et précisément. Toutes les données montrent que plus on facture tard, plus le taux de recouvrement baisse. Toutes les perturbations à l’automne 2019 auront donc des conséquences immédiates sur nos recettes de l’année mais aussi des conséquences différées quand il s’agira dans un an, deux ans, voire trois ans, de constater que des créances ne sont pas recouvrées et doivent être admises en non valeur.  Ceci expose donc fortement au risque, dans les années qui viennent, à avoir à prendre des mesures d’économies pour compenser cet effet retard.

Ces deux points n’ont rien de symbolique mais sont des conséquences pratiques  et, je crains,  inévitables d’un arrêt total ou partiel du codage. Je ne vois pas comment cet effet, qui aggravera nos difficultés récurrentes, pourra être compensé par une décision de nos tutelles. C’est donc l’ensemble des activités de l’AP-HP qui auront à en supporter les effets qui n’auront pas de conséquences sur d’autres acteurs mais sur notre propre capacité de financement des projets

 Je sais que cette action provoque des débats. Il me paraissait important d’informer de ses conséquences et je pense utile que chacun puisse en avoir connaissance. De notre côté, comme vous le savez, nous n’avons pas besoin de la pression du non codage pour être à l’écoute des difficultés et pour faire le maximum pour y trouver des solutions et faire jouer notre pouvoir de conviction, qui est d’autant plus fort, qu’il est porté collectivement .

Je vous remercie de transmettre ce message à vos équipes. Il me semble important  que chacun puisse avoir une information précise au moment utile.

Bien cordialement »

La réponse de la Pr Olivia Gillion-Boyer (17-10-2019)

« Pardonnez moi Mr Hirsch, mais je suis extrêmement choquée par la teneur de votre email.

Quand on apprend que près de 900 lits sont fermés à l’AP-HP, ce qui contraint les soignants à appliquer une « médecine de guerre » en sélectionnant les patients qui vont pouvoir être pris en charge correctement au détriment des autres, mettant en jeu le pronostic vital des patients, la responsabilité médico-légale des médecins et aggravant l’épuisement des équipes.

Quand dans mon hôpital, fleuron de la pédiatrie et des maladies rares, sans recours possible vers la médecine libérale, des centaines de chirurgies pédiatriques sont annulées avec parfois des conséquences dramatiques

Quand la réanimation adulte menace de fermer dans quelques jours par manque de forces vives

Quand il manque dix urgentistes et autant de soignants pour faire tourner les urgences au début du plan bronchiolites

Quand la réanimation pédiatrique a jusqu’à 50% de ses lits fermés et que certains enfants ayant fait un arrêt cardiaque en salle ont dû être transférés

Ce qu’on attend d’un Directeur Général et de ses services n’est pas seulement « d’être à l’écoute des difficultés et de faire le maximum pour y trouver des solutions et faire jouer notre pouvoir de conviction »  et surtout pas un appel à la démobilisation !

Ce qu’on attend de vous et de vos équipes, c’est d’être chaque jour dans le bureau de la Ministre/du Président/des 577 députés afin de négocier une revalorisation de l’ONDAM à la hauteur des charges et des salaires des infirmiers et soignants afin qu’ils ne désertent plus l’AP-HP et de nous tenir informés en direct de l’état d’avancement de ces négociations.

Bien cordialement »

Accouchement et transparence: à quand la liste des maternités françaises «malveillantes» ?

Bonjour

La quête de la transparence et la volonté de classement sont désormais sans limites. Le Collège national des gynécologues et obstétriciens français (CNGOF) n’est pas épargné. Il vient, rapporte l’AFP, de présenter un nouveau « label » : il sera attribué aux maternités «qui s’engagent à mettre la bienveillance au centre» de leurs activités et «qui acceptent la transparence» sur leurs pratiques.

Cette initiative, dont le projet avait été annoncé fin 2017, est l’une des réponses de la profession aux récentes, récurrentes et troublantes accusations de «violences obstétricales», gestes médicaux « inappropriés » ou « pratiqués sans consentement » – accusations qui s’étaient multipliées sur les réseaux sociaux et dans différents médias généralistes.   

Les maternités labellisées «CNGOF» s’engagent à respecter douze critères (possibilité pour les patientes de «vivre un accouchement démédicalisé» en l’absence de facteur de risque ; amélioration de l’information des femmes enceintes ;  transparence sur les taux d’épisiotomie, d’accouchements déclenchés et de césariennes etc). Le mécanisme a été expliqué pat le Pr Israël Nisand, président du CNGOF au cours d’une conférence de presse. L’évaluation du respect de ces critères ? Elle sera en partie confiée «aux femmes elles-mêmes», avec un questionnaire «trois jours, puis trois mois après leur accouchement».

Appel politique à Agnès Buzyn et à Marlène Schiappa.

 «Nous sommes la première spécialité médicale à procéder ainsi et chaque établissement labellisé disposera d’un précieux baromètre de qualité», souligne le Collège. Une soixantaine d’établissements ont d’ores et déjà demandé à en bénéficier et une dizaine sont déjà labellisés de façon provisoire – sur la base de leurs statistiques d’activité actuelles et de leur engagement à respecter cette démarche de «bientraitance». Par la suite le respect des critères sera ensuite vérifié tous les ans pour prolonger ou retirer le label.

Mieux encore : l’amélioration de l’information des patientes s’appuie sur le site internet Maternys (vidéos thématiques et infographies en 3D illustrant le suivi de la grossesse, le déroulement de l’accouchement et la prise en charge post-natale) – son coût (5 euros par patiente) sera pris en charge par les maternités labellisées. Cette plateforme servira également de support pour recueillir la satisfaction des femmes sur leur suivi de grossesse et le déroulement de leur accouchement.

Pour mieux diffuser cet outil, le Pr Nisand demande publiquement un « soutien politique » à la ministre de la Santé Agnès Buzyn et à la secrétaire d’Etat à l’Egalité entre les femmes et les hommes Marlène Schiappa. Il semble d’ores et déjà acquis que cette dernière répondra.

A demain @jynau

 

L’unité de la France est sauvée : le tilde breton de Fañch est définitivement autorisé par Paris

Bonjour

Sait-on à quel degré la France, ses provinces, sa langue et sa justice sont riches ? « La Cour de cassation a jugé irrecevable, jeudi 17 octobre, le pourvoi en cassation formé par le parquet général de Rennes contre un arrêt de la cour d’appel autorisant le petit Fañch à garder son tilde (~), un signe utilisé dans les prénoms bretons 1» (AFP). Après la naissance de Fañch, l’officier d’état civil de Quimper avait refusé de retenir la graphie bretonne, avant d’être désavoué par l’adjointe au maire. Le procureur avait alors saisi le tribunal de Quimper « au nom du respect de la langue française ».

 « Le parquet général s’est pris les pieds dans le tapis », a estimé Jean-René Kerloc’h, avocat de la famille de Fañch, 2 ans ½, expliquant cette décision par un « vice de forme ». « L’arrêt de la cour d’appel de Rennes devient définitif. Maintenant, il va être difficile de refuser le tilde à un autre enfant », a ajouté l’avocat.

En septembre 2017, le tribunal avait estimé qu’autoriser le tilde revenait « à rompre la volonté de notre Etat de droit de maintenir l’unité du pays et l’égalité sans distinction d’origine ». Il avait notamment appuyé sa décision sur une circulaire ministérielle de 2014, qui établit une liste limitative de seize signes (accent, tréma, cédille, etc.) « connus de la langue française », pouvant être utilisés dans l’état civil.

Un jugement finalement infirmé par la cour d’appel de Rennes, qui avait estimé en novembre 2018 que le tilde ne portait pas atteinte « au principe de rédaction des actes publics en langue française ». Elle avait souligné que le tilde n’était « pas inconnu de la langue française », puisqu’il figurait dans plusieurs dictionnaires avec les mots « cañon » ou « Doña » mais aussi dans des décrets de nomination, comme celui de l’actuel secrétaire d’Etat à l’intérieur Laurent Nunez (la graphie officielle omet désormais le tilde… ), à différents postes préfectoraux. Mais le procureur général de Rennes avait décidé de se pourvoir en cassation « compte tenu des éventuelles répercussions nationales de l’arrêt ».

L’histoire est finie : Fañch est bien Fañch.

 A demain @jynau

1 Tilde :  ÉCRITURE. Signe diacritique en forme de S couché (~).

A. En espagnol, signe placé au-dessus de la lettre n pour indiquer la palatisation. 

B. Signe placé au-dessus d’une voyelle pour indiquer une prononciation nasale. Nous écrivons une voyelle nasalée par la lettre de la voyelle orale correspondante, surmontée d’un signe spécial appelé tilde qui indique l’abaissement du voile du palais (P. Passy, Les Sons du fr., 1917, p. 83).

PALÉOGR. Au Moyen Âge, signe ayant la forme d’un trait horizontal, recourbé ou non à ses extrémités, et qui était placé au-dessus d’un mot pour indiquer son abréviation. Il est invraisemblable qu’un copiste ait recours à une abréviation par suspension pour faire l’économie d’une nasale, quand telle est la fonction première du tilde (G. Hasenohrds Romaniat. 107 1986, p. 416).

Ethique et argent : faut-il interdire à tout prix les banques privées de cellules sexuelles ?

Bonjour

Comment comprendre ? Car c’est bien là, de fait, l’une de ces « discriminations » contre lesquelles la loi de la « PMA pour toutes » cherche à lutter. Au lendemain de l’adoption en première lecture par l’Assemblée nationale du projet de loi relatif à la bioéthique, le CCP (Collectif de Centres Privés en AMP) dénonce un manquement à l’équité : aux termes de la future loi ces centres ne pourraient pas pratiquer l’autoconservation des spermatozoïdes et des ovocytes.

« Voilà un quart de siècle que les praticiens libéraux, prennent en charge des couples infertiles, les conseillent et mettent en œuvre les techniques les plus élaborées d’aide à la procréation, jusqu’à l’autoconservation des ovocytes lorsque le contexte clinique le demande, fait valoi le CCP. Cette activité médicale est des plus encadrée. Tous les centres de PMA, publics comme privés, sont soumis à une même démarche qualité, très exigeante, mise en place depuis de nombreuses années, à une même Certification ISO, et aux mêmes visites d’inspections de l’ARS. »

Les Centres privés de Procréation Médicalement Assistée sont (comme leurs homologues publics) tenus de soumettre régulièrement leurs résultats à l’évaluation de l’Agence de Biomédecine. Rien ne distingue les acteurs de PMA sous statut public ou privé, ni le niveau d’expertise professionnelle, ni le dispositif réglementaire qui encadre leur exercice. Dès lors pourquoi cette discrimination dénoncée par le Pr Israël Nisand et le Collège des Gynécologues Obstétriciens Français (CNGOF) ?  

En marche vers des « contrées plus accueillantes » 

« Les débats parlementaires ont, hélas, vu resurgir chez certains élus, de vieux stéréotypes marqués d’un dogmatisme archaïque qui voudrait que l’exercice honnête de la médecine soit l’apanage exclusif d’un secteur public immaculé et nimbé de toutes les vertus » souligne le CCP. Le législateur souhaiterait ainsi confier l’exclusivité de la pratique de l’auto-conservation des gamètes aux laboratoires publics « afin d’éviter la naissance d’un marché des gamètes ouvert aux appétits financiers des praticiens libéraux ». Une accusation de carence éthique pour rappeler que « les spermatozoïdes et les ovocytes ne sont pas des marchandises comme les autres ».  

Questions de ces libéraux en colère : Qu’en sera-t-il demain pour celles qui souhaiteront recourir à une auto-conservation de leurs ovocytes ? Pourront-elles choisir librement leurs praticiens et le lieu de leur prise en charge ? « La réponse est évidemment négative, expliquent-ils. Interdire aux praticiens libéraux de pratiquer l’auto-conservation des gamètes signifiera un report de toute la patientèle vers un nombre nécessairement limité de structures d’accueil avec, pour effet induit, une ségrégation d’accès aux soins selon l’origine géographique des patients. »

On assistera ainsi rapidement, selon eux, à un allongement des délais de prise en charge « qui conduira nombre de patientes (parmi les plus fortunées) à reprendre la route vers des contrées plus accueillantes » (sic). « Le législateur dans sa volonté d’ouvrir un droit à une PMA pour tous va édicter une loi contre-productive qui refuse implicitement aux patientes l’exercice du libre choix de leur médecin, conclut le CCP. Plus encore, cette loi agira contre leur intérêt puisque, en interdisant aux centres privés de prendre en charge l’auto-conservation des gamètes, elle réduira leur chance de voir aboutir leur projet parental. »

Le secteur public français de la PMA est-il « immaculé et nimbé de toutes les vertus » ? Qu’en est-il du « secteur privé » ? Quelles sont donc ces « contrées plus accueillantes » évoquées par le secteur privé français ? Et, plus encore, quels seront les prix (qui seront à la charge des patient.e.s) pratiqués par le public ? Et quels seraient ceux, s’ils le pouvaient, des banques privées ?

A demain @jynau

Qui a tué le boxeur Patrick Day, où sont les véritables responsables et pourquoi est-il mort ?

Bonjour

On parle ici de « noble art » Et l’on réécoute Graeme Allwright s’interroger sur la mort de Davy Moore. Nous sommes ici à la lisière du sport et du combat, de l’argent et du spectacle. A deux pas des gladiateurs, à un doigt de l’inacceptable. « 17 octobre 2019. AFP-. Le boxeur américain Patrick Day, qui était dans un état critique depuis le violent K.O. dont il a été victime, est mort à 27 ans mercredi 16 octobre des suites de sa lésion cérébrale, a annoncé le promoteur de combats Lou DiBella. «Patrick Day est décédé aujourd’hui, le 16 octobre 2019, des suites de la lésion cérébrale traumatique qu’il a subie dans son combat» des super-welters contre son compatriote Charles Conwell, indique le communiqué. «Il était entouré de sa famille, d’amis proches et de membres de son équipe, dont son mentor, ami et entraîneur Joe Higgins. Au nom de la famille de Patrick, de son équipe et de ses proches, nous sommes reconnaissants pour les prières, le soutien et les marques d’amour adressés à Pat depuis sa blessure», a poursuivi Lou DiBella. »

C’est au 10e round que Patrick Day avait « subi son K.O. », le 12 octobre, dans la Wintrust Arena de Chicago, après un « terrible crochet gauche » de Conwell, sa tête ayant heurté lourdement le tapis. L’homme avait déjà vacillé juste avant sur une droite de son adversaire. Le boxeur américain a aussitôt été évacué inconscient sur une civière et transporté à l’hôpital Norhtwestern Memorial de la ville, où il a ensuite subi en urgence une opération de chirurgie cérébrale. Dans le coma depuis, il se trouvait dans le service de soins intensifs de l’hôpital.

Le boxeur argentin Hugo Santillan est décédé en juillet après un combat à San Nicolas, au nord de Buenos Aires. Sa mort était survenue deux jours seulement après celle du Russe Maxim Dadashev des suites d’une lésion cérébrale subie au cours d’un combat contre le Portoricain Subriel Matias dans le Maryland. Dans son communiqué, le promoteur de combats DiBella a appelé indirectement les autorités à adopter des normes de sécurité plus strictes autour d’un combat de boxe. «Il est très difficile d’expliquer ou de justifier les dangers de la boxe dans un moment pareil, a-t-il déclaré. Cependant, l’heure est venue de passer à l’action. Bien que nous n’ayons pas les réponses, nous savons les nombreuses questions à poser et nous avons les moyens d’y répondre de manière responsable, pour rendre la boxe plus sûre pour tous les participants.»

Une boxe « plus sûre » ? Moins de sang versé ? Et l’on réécoute Graeme Allwright s’interroger sur la mort de Davy Moore.

A demain @jynau

Cannabis thérapeutique : si tout va bien il ne sera pas disponible avant un certain temps

Bonjour

Le temps de l’administration du médicament n’est pas celui du patient souffrant.

Il y a un an on découvrait un mouvement de l’Agence nationale de sécurité médicament (ANSM) : « Évaluation de la pertinence et de la faisabilité de la mise à disposition du cannabis thérapeutique en France ». On apprenait alors qu’un Comité Scientifique Spécialisé Temporaire créé pour un an, aurait pour mission « d’évaluer la pertinence de développer en France l’utilisation thérapeutique du cannabis pour certaines indications et de proposer le cas échéant, les modalités de sa mise à disposition ». On appréciera la formulation.

On découvrait aussi le texte, publié sur The Conversation, signé par le Dr Nicolas Authier,  psychiatre, professeur de pharmacologie médicale, directeur de l’Observatoire Français des Médicaments Antalgiques et président de la Commission des stupéfiants et psychotropes de l’ANSM : « Usage thérapeutique du cannabis : la France engage officiellement la réflexion ».

Ainsi donc la France allait  « s’interroger sur l’usage médical du cannabis dans des pathologies chroniques mal soulagées par les traitements conventionnels ». Cette même France qui avait, il y a quelques années, donné une autorisation pour le marché à un médicament à base de cannabis (le Sativex®) mais qui avait, depuis, toujours refusé le prix à payer. Rien ne semblait presser. On rappellera que vingt-et-un pays de l’Union européenne sur vingt-huit autorisent le cannabis à usage thérapeutique.

Le temps du patient souffrant

Puis, en mai dernier, on apprenait  la création d’Espoir (Im)patient : le premier lobby français au service des malades qui pourraient être aidés par une version médicamenteuse du cannabis, l’usage de fleurs ou de spécialités comme les huiles ou les sprays. Des « actions d’influence » étaient annoncées avec des rencontres auprès de parlementaires, membres de l’administration et du gouvernement ; « forte présence dans les médias via la présentation des réalités de patient.e.s qui souhaiteraient être accompagné.e.s pour mener leur combat publiquement ». L’initiative réunissait une cinquantaine de patients, proches de patients et professionnels de santé (Amine Benyamina, William Lowenstein,  Olivier Bertrand, Bertrand Lebeau et Rodolphe Ingold). Une action développée  dans le cadre des travaux conduits au sein de l’ANSM pour ouvrir l’accès au cannabis thérapeutique. 

Nous sommes en octobre 2019. Et qu’apprend-on ? Que l’ANSM « poursuit les travaux nécessaires à la mise en place d’une expérimentation visant à l’accès au cannabis à usage médical ».  Aujourd’hui, création d’un comité scientifique pluridisciplinaire composé de dix-huit professionnels de santé et représentants de patients. Premier objectif de ce comité est de mettre en place les conditions pratiques de l’expérimentation : produits qui seront utilisés, formations des professionnels de santé et conditions du suivi des patients. « Les travaux de ce comité seront poursuivis au cours de l’expérimentation afin de suivre, analyser les données du registre, notamment les données d’efficacité et de sécurité, et de rédiger un rapport d’analyse.

Soyons raisonnable et impatient. On comprend sans mal que le temps de l’administration du médicament ne soit pas celui du patient souffrant. Est-ce dire pour autant que tout est définitivement figé ? Qu’il n’existe pas de procédures accélérées ? Que l’on ne peut s’inspirer des solutions adoptées à l’étranger ?

A demain @jynau

E-cigarette au pilori : où sont les coupables de l’augmentation des risques tabagiques ?

Bonjour

Les sondages peuvent parfois nous rapprocher d’une vérité encore difficile à chiffrer. Ainsi celui réalisé par BVA pour l’association SOVAPE et présenté au « Sommet de la vape » organisé le 14 octobre à Paris. Thème : « Vapoter versus Fumer » – assorti d’une question sur la nicotine. Un travail mené alors même que l’on découvrait l’existence, aux Etats-Unis, de la « maladie sans nom » que l’on sait désormais associée à l’usage de produits frelatés et illicites en provenance du marché noir (huiles pour THC).

Contexte : selon le baromètre annuel publié par Santé publique France, un Français sur deux (51%) considérait le vapotage autant, voire plus nocif que la cigarette, un sentiment qui a augmenté de 10% entre 2014 et 2017. Cette évolution de la perception des risques va à l’inverse de nombre d’études médicales et scientifiques plutôt rassurantes.

D’après le sondage réalisé en septembre 2019 par BVA : seuls 7% des français savent que vapoter est beaucoup moins risqué que fumer ; ils ne sont que 25% à penser que c’est peu ou beaucoup moins risqué ; 59% pensent que vapoter est autant voire plus risqué que fumer ; 15% avouent ne pas savoir. Globalement 75% des Français se trompent sur les risques du vapotage comparé à ceux du tabagisme.

Mutisme des responsables politiques de la santé publique

Ce n’est pas tout : 80% pensent que la nicotine est cancérigène. « Il est pourtant établi scientifiquement et de longue date que ce n’est pas le cas, souligne SOVAPE. C’est un message que délivre régulièrement l’INCa afin d’inciter les fumeurs à se servir de la nicotine pour sortir du tabagisme (sic). La diabolisation de la nicotine, à tort, renforce le climat anxiogène sur le vapotage.

« Les administrateurs de la FIVAPE indiquent qu’en sept ans d’observation, jamais une séquence médiatique n’a provoqué un impact aussi important et généralisé. Même les vapoteurs plus anciens se montrent inquiets et posent de nombreuses questions. Ils rapportent aussi une défiance très forte de leur entourage vis-à-vis de leur pratique du vapotage et de leur consommation de nicotine. »

Constat identique chez les animateurs de groupes auto-support tels que VAPE INFO SERVICE ou JE NE FUME PLUS : les aides à l’arrêt sont remises en cause et les candidats à la « défume » semblent repousser leur projet. Les tentatives « d’arrêt franc » pourraient redevenir la norme, malgré le taux d’échec et malgré les efforts récents des pouvoirs publics pour inciter les fumeurs à se faire aider (Mois Sans Tabac).

Conclusion : peu avant le démarrage de l’opération annuelle « Mois Sans Tabac », la défiance vis-à-vis du vapotage et de la nicotine pourrait avoir de lourdes conséquences sur la dynamique positive engagée depuis plusieurs années en France. Question : qui est coupable de cette augmentation des risques tabagiques ? Pourquoi, toujours, ce mutisme des responsables politiques actuels de la santé publique ?

A demain @jynau